Diagnostic et traitement d’un cystocèle
Simplement défini, un cystocèle est une protrusion de la vessie dans le vagin due à des défauts de soutien pelvien (figure 1). La définition radiographique d’une cystocèle est la descente de la base de la vessie sous le bord inférieur de la symphyse pubienne. Le fascia pubocervical, qui est fusionné à la paroi vaginale antérieure, soutient la vessie par son attachement à la paroi pelvienne et au fascia endopelvien au niveau de l’arcus tendineus. Une atteinte de la partie centrale du fascia pubocervical, appelée cystocèle à « défaut central », se manifeste par un renflement de la paroi vaginale antérieure avec une perte variable des rugosités vaginales mais un sillon vaginal latéral supérieur intact.
Figure 1. Le cystocèle à défaut central est démontré dans le diagramme.
Une cystocèle due à une perturbation des attaches vaginales à l’arcus tendineus, appelée « cystocèle de défaut latéral », peut être vue à l’examen physique comme une perte du sillon vaginal latéral supérieur, avec des rugosités vaginales essentiellement normales. Le système de classification couramment utilisé dans le tableau I peut être utilisé pour classer la relaxation pelvienne due à une cystocèle ou à tout autre type de prolapsus vaginal. Dans de nombreux cas, les défauts centraux et latéraux se produisent ensemble et doivent être réparés en même temps.
La plupart des urologues et des gynécologues utilisent maintenant les termes « central » ou « latéral » pour décrire les sites des défauts et ont renoncé à les décrire par les raisons pour lesquelles ils se produisent. Par conséquent, la dénomination des cystocèles selon la nature ou la cause du défaut — par exemple, traction, déplacement, pulsion, distension — est désormais rare. La classification selon que le cystocèle est antérieur ou postérieur au pli urétro-vésical a peu d’importance clinique puisque le traitement dépend du caractère central ou latéral du défaut.
Diagnostic du cystocèle
Dans la plupart des cas, le type et le degré du cystocèle sont facilement déterminés par l’examen physique. Parfois, cependant, un prolapsus vaginal étendu peut empêcher la détermination précise de la présence et du stade d’une cystocèle, ou un examen physique ne peut pas être facilement obtenu. Dans de telles circonstances, un cystogramme en position verticale de repos et d’effort peut être utile pour déterminer la présence et le degré de la cystocèle. Lors d’études fluorurodynamiques visant à évaluer l’incontinence, le type et le degré de cystocèle peuvent également être évalués (figure 2).
Figure 2. Vue fluororourodynamique d’une cystocèle de grade 4 avec une forme caractéristique en » haltère « . La flèche indique le niveau de l’introitus.
La simple présence d’une cystocèle n’est pas nécessairement symptomatique, bien que la perte de soutien vaginal antérieur comprenne généralement une perte de soutien du col de la vessie, qui se manifeste couramment par une incontinence urinaire d’effort pendant l’activité. Dans de rares cas, les patients présentant une cystocèle très large peuvent se plaindre de difficultés à vider la vessie, généralement en raison d’une obstruction urétrale due à une angulation sévère. Ces patients peuvent avoir des fuites d’urine uniquement en position couchée ou lors du passage de la position couchée à la position debout, car le prolapsus pelvien est réduit. Cependant, ils auront des difficultés à uriner en position debout. Dans les cas de cystocèle plus modérée, si la vessie est capable de se contracter de manière normale, le résidu post-mictionnel est généralement faible. Malheureusement, la présence d’un prolapsus pelvien crée une sensation de vidange ou de plénitude incomplète de la vessie ; malgré la sensation de miction incomplète, une mesure objective montre généralement que le patient vide relativement bien sa vessie.
Les patients symptomatiques présentant des cystocèles de grade 1 ou 2 isolées ne nécessitent généralement pas de traitement ; cependant, les patients présentant des cystocèles de grade 3 et surtout de grade 4 nécessitent généralement un traitement en raison de symptômes débilitants, indépendamment des autres pathologies associées. Si le patient suit un traitement pour l’incontinence urinaire d’effort, il est prudent de réparer même les petites cystocèles. La réalisation d’une urétropexie seule, tout en laissant une cystocèle résiduelle, peut soit compromettre la réparation en permettant au mouvement de la cystocèle d’endommager la suspension, soit provoquer une obstruction urétrale parce que la cystocèle tournera autour de l’urètre relativement immobile.
A l’inverse, une grande cystocèle peut masquer une incontinence urinaire d’effort en agissant comme une soupape de décharge. Pendant l’évaluation, il faut réduire le prolapsus à l’aide d’un bâtonnet éponge ou d’un pack vaginal, puis répéter les manœuvres d’effort pour évaluer l’incontinence urinaire d’effort. Dans de nombreux cas, les patientes qui ont une incontinence minimale ou non démontrable auront une incontinence profonde une fois le prolapsus réduit. Le traitement d’une cystocèle sans réparation de l’incontinence urinaire d’effort latente conduit à une patiente très malheureuse. Dans notre pratique clinique, presque tous les patients présentant des cystocèles de grade 3 et 4 ont subi des procédures de routine pour l’incontinence. Nous recommandons une évaluation urodynamique pour tous les patients présentant des cystocèles de grade 3 et 4.
Enfin, un renflement dans la zone de l’urètre doit être évalué pour un possible diverticule urétral, surtout si le patient se plaint des 3 « D » d’un diverticule : dysurie, dyspareunie et goutte-à-goutte post-mictionnel.
Gestion des cystocèles des défauts centraux vs latéraux
Les patients présentant un défaut central sont mieux traités par une colporraphie antérieure, qui réapproche le fascia pubocervical dans la ligne médiane. Bien qu’il existe une variété de techniques, nous plaçons plusieurs sutures résorbables 0 interrompues depuis la manchette vaginale jusqu’au niveau approximatif du col de la vessie. Si une suspension du col de la vessie ou une bandelette pubovaginale est réalisée en même temps, la dernière suture doit se trouver à environ 2 cm du col de la vessie (figure 3). Les sutures ne doivent pas être placées trop loin latéralement, sinon une tension excessive sera exercée sur le fascia, qui est relativement fixe au niveau de l’arc tendineux. De plus, les sutures ne doivent pas être placées trop profondément, car une intrusion involontaire dans la vessie ou une obstruction des uretères peut se produire.
Figure 3. Colporraphie antérieure (avec sutures dans le fascia pubocervical) combinée à une procédure de fronde pubovaginale.
Les résultats à long terme sont difficiles à comparer entre les diverses séries rapportées en raison de différences significatives dans la technique, les définitions de l’échec, les indications de l’intervention (certaines sont réalisées pour une incontinence urinaire) et la réalisation simultanée d’autres interventions, qui peuvent affecter le résultat postopératoire de manière positive ou négative. Une étude prospective récente a trouvé un taux d’échec de 7% à 13 mois après l’intervention chez 27 patients traités par colporraphie antérieure pour une cystocèle seule. Gardy et ses collègues ont rapporté un taux de récidive de 10 % dans les cystocèles de grades 3 et 4 traitées par une colporraphie antérieure combinée à une procédure d’incontinence, avec un suivi moyen de 25 mois.
Les défauts latéraux nécessitent une approche différente dans laquelle les attaches vaginales à la paroi pelvienne sont reconstituées. Ces défauts sont couramment corrigés soit par une réparation paravaginale via l’approche abdominale ou vaginale, soit par une suspension du col de la vessie à 4 coins.
Réparation paravaginale
À l’origine, les réparations paravaginales étaient effectuées par voie abdominale. Bien que l’approche abdominale soit encore courante, l’approche vaginale est devenue plus populaire car elle est associée à une morbidité moindre et permet d’effectuer d’autres procédures vaginales sans incision supplémentaire. En plus de son rôle de réparation des défauts latéraux pour la cystocèle, l’approche paravaginale a également été utilisée lors du traitement de l’incontinence urinaire d’effort.
Dans une récente comparaison randomisée de la colposuspension de Burch et de la réparation paravaginale abdominale, la colposuspension de Burch (figure 4) s’est avérée significativement plus efficace pour traiter l’incontinence urinaire d’effort (100 % contre 72 %). La réparation abdominale et vaginale des anomalies paravaginales nécessite la suture de la paroi vaginale (à l’endroit du sillon latéral supérieur effacé) à l’arc tendineux, de la partie juste distale de l’épine ischiatique au pubis. En général, la réparation est effectuée avec des sutures non résorbables 0 ou 2-0. L’approche abdominale est réalisée à peu près comme la procédure de Burch, en ce sens que la vessie antérieure est disséquée sans graisse paravésicale et que les sutures sont placées à travers l’arcus tendineus et l’angle latéral supérieur du vagin (figure 5).
Figure 4. Procédure de Burch pour l’incontinence d’effort due à une hypermobilité urétrale. Des sutures absorbables ou non absorbables sont placées à travers la paroi vaginale antérieure et ancrées au ligament de Cooper.
Figure 5. Réparation abdominale paravaginale pour cystocèle à défaut latéral. Les sutures permanentes sont placées à travers l’arcus tendineus et l’aspect latéral supérieur du vagin.
La réparation vaginale est réalisée par une incision médiane du col de la vessie à l’apex du vagin. Nous avons constaté que le marquage du site proposé pour la pose des sutures muqueuses (le « nouveau » sillon latéral supérieur) avec des sutures résorbables avant d’inciser la paroi vaginale facilite un placement précis après la dissection muqueuse. La muqueuse vaginale est disséquée librement jusqu’à ce qu’un doigt puisse être inséré par voie rétropubienne et que l’arcus tendineus puisse être palpé.
Les sutures sont placées à travers l’arcus tendineus puis à travers la face inférieure latérale de la muqueuse vaginale à des intervalles de 1 cm en commençant à environ 2 cm distaux de l’épine ischiatique et en continuant jusqu’au pubis. Les sutures sont ensuite attachées séquentiellement en commençant par l’épine ischiatique. Si une fixation du ligament sacro-épineux est effectuée, ces sutures sont nouées en premier, après avoir partiellement fermé la muqueuse vaginale. Dans la mesure où une colporraphie antérieure ne répare pas les défauts latéraux, une réparation paravaginale ne répare pas les défauts centraux et, par conséquent, dans de nombreux cas, une colporraphie combinée paravaginale et antérieure est nécessaire.
Youngblood a rapporté un taux de guérison à long terme d’environ 95% pour les défauts bilatéraux en utilisant l’approche abdominale. Shull et ses collègues ont rapporté un taux de guérison de 93 % à 1,6 an lorsque l’approche vaginale était utilisée.
Suspension du col de la vessie
Une approche alternative, qui traite également le défaut latéral et l’incontinence d’effort, est la suspension du col de la vessie à 4 coins. Cette procédure, utilisée uniquement dans les cystocèles de grades 2 et 3, utilise 2 jeux de sutures de suspension bilatérales, les sutures de suspension proximales étant placées au niveau des ligaments cardinaux. Après un suivi moyen de deux ans, 98 % des patients n’avaient plus de cystocèle et 94 % étaient continentaux. Miyazaki et Miyazaki ont toutefois signalé un taux de récidive de 60 % des cystocèles lorsque la procédure à 4 coins était effectuée sur des cystocèles de grande taille. Plus récemment, une suspension à 6 coins a été utilisée ; cette procédure incorpore une écharpe de paroi vaginale avec un ensemble supplémentaire de sutures au niveau des ligaments cardinaux. Les taux de guérison des cystocèles pour cette procédure n’ont pas été publiés.
Pour les cystocèles de grade 4, une procédure combinant la suspension à 4 coins décrite ci-dessus et une colporraphie antérieure standard a été décrite. Après une moyenne de 34 mois, un taux de guérison des cystocèles de 90% a été rapporté. Plus récemment, cette procédure a été supplantée par une combinaison d’une suspension modifiée de la paroi vaginale et d’une colporraphie antérieure utilisant un filet Dexon (Davis & Geck, Manati, Puerto Rico). Cette approche combinée, employée chez 52 patientes, a permis d’obtenir un taux de continence de 95 % et un taux de guérison de la cystocèle de 92 % après 6 à 24 mois de suivi.
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