Les BÉTA-BLOQUEURS sans activité sympathomimétique intrinsèque, l’amitriptyline, le divalproex sodique/valproate de sodium et le topiramate sont les médicaments les plus efficaces pour prévenir la migraine épisodique (force de recommandation : A, essais multiples, bien conçus, randomisés et contrôlés ).
Résumé des preuves
De nombreux médicaments ont été évalués pour la prophylaxie de la migraine. Cependant, très peu d’essais tête-à-tête de plus de 2 médicaments ont été publiés, et aucune méta-analyse récente des classes de médicaments disponibles n’a été réalisée. Le résultat le plus souvent évalué est une réduction de 50 % de la fréquence des céphalées.
Le pranolol et le timolol offrent une prévention cohérente
Le pranolol et le timolol ont constamment démontré leur efficacité pour prévenir la migraine épisodique. Dans une méta-analyse de 1991, le propranolol a entraîné une réduction de 44 % de l’indice des maux de tête – un score composite qui tient compte à la fois de l’intensité et de la durée – contre une réduction de 14 % pour le placebo.1
Moins de preuves à l’appui des autres bêta-bloquants
L’aténolol, le métoprolol et le nadolol ont démontré un effet modéré, mais il existe moins de preuves à l’appui de leur utilisation2. Un essai récent comparant le métoprolol et le nébivolol a démontré une réponse positive – définie comme une réduction de 50 % de la fréquence des céphalées – à chaque médicament après 14 semaines (57 % des patients traités par le métoprolol et 50 % des patients traités par le nébivolol), mais a noté que le nébivolol était mieux toléré3.
Les bêta-bloquants ayant une activité sympathomimétique intrinsèque (acébutolol, alprénolol, oxprénolol, pindolol) semblent être inefficaces pour la prévention de la migraine.4
L’amitriptyline fonctionne mieux que le propranolol pour certaines migraines
L’amitriptyline est l’antidépresseur le plus souvent étudié et le seul dont l’efficacité dans la prévention de la migraine est soutenue de manière cohérente. Un essai de 1981 a trouvé que l’amitriptyline était plus efficace que le propranolol dans les migraines mixtes de type tension, alors que le propranolol était plus efficace pour la migraine seule.5
Un certain soutien pour la fluoxétine, aucun pour les médicaments similaires
Des preuves limitées existent pour l’utilisation de la fluoxétine, 20 mg par jour. Une petite étude menée en 1999 auprès de patients souffrant de migraine sans aura a révélé une réduction de 57 % de l’indice de douleur totale – une valeur basée sur l’intensité de la douleur et le nombre d’heures de maux de tête par mois – avec la fluoxétine, contre une réduction non significative de 31 % avec le placebo6.
Aucune preuve provenant d’essais contrôlés ne soutient l’utilisation de la fluvoxamine, de la paroxétine, de la sertraline, de la phénelzine, de la venlafaxine, de la mirtazapine, de la trazodone ou du bupropion4.
Le divalproex sodique, le valproate de sodium sont efficaces
Le divalproex sodique et le valproate de sodium présentent des preuves solides et cohérentes d’efficacité ; ils peuvent être particulièrement utiles pour les patients présentant une aura migraineuse prolongée ou atypique4. Les études initiales sur le divalproex à libération retardée à des doses allant de 500 à 1500 mg par jour ont révélé que 44% des patients traités par le divalproex ont rapporté une réduction de 50% de la fréquence des migraines, contre 21% dans le groupe placebo (nombre nécessaire pour traiter =4).7
Une étude plus récente sur la forme à libération prolongée du divalproex sodique a démontré une réduction sur 4 semaines du taux de céphalées à 1,2 par rapport à une valeur de base de 4.4, par rapport à une diminution de 0,6 pour le placebo (intervalle de confiance à 95 % de la différence de traitement, 0,2-1,2).8
TABLE
Médicaments recommandés pour la prophylaxie des migraines13
| Médicament | Dose | |
|---|---|---|
| Propranolol | 80-240 mg/j | Peut provoquer une fatigue. En cas d’utilisation en association avec le rizatriptan, administrer une dose plus faible de rizatriptan. |
| 20-30 mg/j | Comme pour le propranolol, peut provoquer de la fatigue. Eviter les β-bloquants chez les patients asthmatiques ou atteints de la maladie de Raynaud. |
|
| Amitriptyline | 25-150 mg/j | La somnolence, la prise de poids et des effets indésirables anticholinergiques importants sont fréquents. |
| Divalproex sodique; Valproate de sodium |
500-1500 mg/j; 800-1500 mg/j |
Les effets indésirables comprennent nausées, somnolence, prise de poids, perte de cheveux et tremblements. Une hépatotoxicité, une pancréatite et une hyperammoniémie ont été rarement rapportées. Catégorie de grossesse D. |
| Topiramate | 100-200 mg/j | La paresthésie est l’effet indésirable le plus fréquent ; la fatigue, les nausées, l’anorexie et les symptômes cognitifs sont moins fréquents. L’inhibition de l’anhydrase carbonique peut provoquer une acidose métabolique. La myopie aiguë et le glaucome à angle fermé sont des événements rares. |
Le topiramate peut diminuer la fréquence autant que le propranolol
Le topiramate a réduit de manière significative la fréquence moyenne de la migraine épisodique à des doses de 100 à 200 mg par jour et a également amélioré les points finaux secondaires, y compris le nombre de jours de migraine par mois, l’utilisation de médicaments aigus et l’activité quotidienne.9 Une étude a révélé que le topiramate à 100 mg par jour avait une efficacité comparable à celle du propranolol à 160 mg par jour ; les deux médicaments ont réduit la fréquence mensuelle des migraines à 1,6 par rapport à une base de référence de 4,9 avec le topiramate et de 5,1 avec le propranolol (IC à 95 % pour la différence par paires du topiramate moins le propranolol,-0,58 à 0,60).10