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Abstract

Une dame de 45 ans s’est présentée pour un examen de suivi par endoscopie pour des douleurs abdominales légères dues à des ulcères gastriques. Elle a ressenti une douleur sévère, d’un type nettement différent, accompagnée de contractions semblables à celles du travail, trois jours plus tard. L’examen physique a révélé une sensibilité limitée à une zone de 1 × 1 cm et un signe de Carnett positif. La douleur a complètement disparu 10 minutes après une injection sous-cutanée de lidocaïne. Le patient a été diagnostiqué avec un syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur. La douleur est réapparue quelques heures plus tard et une neurectomie antérieure a été pratiquée plusieurs jours plus tard. La douleur a disparu immédiatement et aucune récidive n’a été observée au cours des 3 années de suivi.

© 2020 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur (ACNES) est une cause fréquemment négligée de douleur de la paroi abdominale causée par le piégeage des nerfs intercostaux. Bien que l’article de John Carnett de 1926 ait conduit à une acceptation accrue du fait que la douleur peut provenir de la paroi abdominale, l’ACNES reste sous-diagnostiqué. De nombreuses raisons ont été avancées pour expliquer cette situation, notamment l’omission dans les manuels de médecine, la mentalité des médecins d’aujourd’hui fondée sur les organes, l’incapacité de diagnostiquer l’affection sur les examens d’imagerie et le manque de spécialistes des douleurs de la paroi abdominale. Les coûts médicaux jusqu’au diagnostic étaient en moyenne de 1 133 USD dans une étude et peuvent atteindre 11 500 GBP . D’autre part, le diagnostic et le traitement sont relativement simples une fois que l’ACNES est incluse dans le diagnostic différentiel. Nous présentons le cas d’une femme de 45 ans qui a reçu un diagnostic d’ACNES alors qu’elle était suivie pour un autre type de douleurs abdominales dues à des ulcères gastriques. Il s’agit du premier rapport d’ACNES survenant après une endoscopie.

Présentation du cas

Une dame de 45 ans s’est présentée dans notre service pour une évaluation de douleurs épigastriques légères et sourdes. Elle avait des antécédents de polyarthrite rhumatoïde, d’asthme, d’hypothyroïdie, d’endométriose, de maladie rénale chronique, d’anémie et de trouble somatoforme. Elle avait également subi une chirurgie laparoscopique plusieurs années auparavant pour l’évaluation et le traitement de l’infertilité. Elle prenait 15 médicaments, dont la prednisolone (5 mg/jour), des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et un inhibiteur de la pompe à protons. Des douleurs articulaires l’avaient fréquemment amenée à utiliser plus de trois fois la dose maximale autorisée d’AINS, contre l’avis de son rhumatologue.

L’examen abdominal était sans particularité, sans sensibilité abdominale. L’œsophagogastroduodénoscopie (EGD) a révélé de multiples ulcères peu profonds dans l’antre gastrique, sans gastrite atrophique (figure 1a). On a diagnostiqué des ulcères d’origine médicamenteuse. L’inhibiteur de la pompe à protons a été remplacé par un inhibiteur de l’acidité compétitif en potassium et les AINS ont été arrêtés. Un certain soulagement symptomatique a été obtenu. Trois mois plus tard, la patiente s’est présentée pour une EGD de suivi car ses symptômes étaient réapparus. La tomodensitométrie de l’abdomen réalisée entre-temps pour d’autres raisons était sans particularité. L’EGD (Fig. 1b) a révélé une augmentation des ulcères gastriques, qui étaient à nouveau limités à l’antre. Une double dose de l’antiacide compétitif en potassium a été prescrite.

Trois jours après la deuxième EGD, le patient s’est plaint d’une douleur épigastrique sévère accompagnée de contractions aiguës ressemblant à celles du travail. La douleur était nettement différente de la douleur abdominale précédente. Elle était aggravée par les mouvements et persistait malgré la prise de comprimés d’acétaminophène toutes les deux heures. L’examen physique a révélé une sensibilité sévère confinée à une zone de 1 × 1 cm sur le côté gauche du rectus abdominis, à 3 cm caudalement de l’arc costal. Aucune masse n’a été palpée. Une diminution de la douleur et de la température a été constatée dans une zone de 2 × 4 cm entourant la zone de sensibilité localisée. Le signe de Carnett était positif. Les résultats de laboratoire ont révélé une anémie, une lymphocytopénie et une créatinine élevée correspondant aux valeurs de base du patient. Les globules blancs et la protéine C-réactive étaient dans la fourchette normale. Le titre d’antigénémie du cytomégalovirus était négatif.

Après que les analgésiques intraveineux se soient avérés futiles, une injection sous-cutanée de 10 ml de lidocaïne à 1% a été faite au point de douleur maximale. La douleur a complètement disparu en 10 min. Le patient a été diagnostiqué avec un ACNES, affectant très probablement le 8ème nerf intercostal gauche. La douleur a repris plusieurs heures plus tard. Une injection sous-cutanée de 10 ml avec des stéroïdes ajoutés à de la lidocaïne à 1 % a été tentée, ce qui n’a également apporté un soulagement que jusqu’au lendemain matin. Des chirurgiens plasticiens ont été consultés et une neurectomie antérieure a été réalisée 12 jours après le début de l’ACNES. La douleur aiguë a disparu immédiatement après l’opération. Lorsque la douleur épigastrique sourde initiale est revenue le mois suivant, l’EGD de suivi (Fig. 1c) a révélé des ulcères en voie de guérison. Une dyspepsie fonctionnelle a été suspectée et les médicaments ont été ajustés en conséquence. La douleur abdominale a complètement disparu dans les 3 mois suivant la chirurgie. L’EGD de suivi 5 mois après la chirurgie (Fig. 1d) a confirmé que les ulcères gastriques avaient complètement cicatrisé, laissant des cicatrices d’ulcères. Aucune récurrence de l’un ou l’autre type de douleur abdominale n’a été observée au cours des 3 années de suivi.

Discussion

L’ACNES est la forme la plus courante de douleur de la paroi abdominale causée par un piégeage bénin des nerfs intercostaux. La douleur de la paroi abdominale peut être causée par diverses étiologies, notamment les hernies, l’endométriose et le syndrome des côtes glissantes, survenir après une chirurgie abdominale ou être référée par des pathologies viscérales intra-abdominales . Les douleurs abdominales se présentent généralement sous la forme d’une douleur focale isolée, avec des résultats normaux aux examens de laboratoire et d’imagerie. Il existe un rapport qui suggère un rôle potentiel de l’échographie ou de l’imagerie des ressources magnétiques dans le diagnostic de l’ACNES , et d’autres études sont justifiées dans ce domaine.

Dans une étude de 1 116 patients par Mol et al , l’ACNES était 3,7 fois plus fréquente chez les femmes. Alors que l’âge médian était de 42 ans, l’ACNES a été rapporté chez des enfants ainsi que chez des octogénaires. Environ la moitié des patients ressentent une douleur d’apparition soudaine, qui peut provenir de n’importe quel nerf intercostal inférieur, mais qui est plus fréquente dans le quadrant inférieur droit. La zone de la douleur peut être très limitée, souvent à la région d’un doigt. Des anomalies somatosensorielles locales entourant le point de douleur maximale sont observées chez 78 % des patients. Une douleur bilatérale est signalée dans 13 % des cas.

Le signe de Carnett positif, caractérisé par une sensibilité accrue avec une tension abdominale accrue, est observé chez environ 87 % des patients ACNES. Alors que le signe de Carnett était également positif chez 86% des patients souffrant de douleurs abdominales psychogènes dans une étude , la réduction de la douleur après injection du point gâchette avec de la lidocaïne peut différencier les deux entités. Il est intéressant de noter qu’un patient sur six souffrant d’ulcères gastriques s’est également révélé positif au signe de Carnett dans la même étude.

Les comorbidités courantes dans une étude américaine comprenaient l’obésité/le surpoids (83,9 %), les troubles gastro-intestinaux fonctionnels (33,9 %), la lombalgie chronique (30,1 %) et le reflux gastro-œsophagien (27,1 %). Le traitement commence généralement par des injections de points de déclenchement, qui aident également à établir un diagnostic. Des essais randomisés contrôlés néerlandais ont démontré un bénéfice des injections de points de déclenchement à 1% de lidocaïne par rapport au placebo , aucun bénéfice supplémentaire de l’ajout de stéroïdes à la lidocaïne , et l’efficacité de la neurectomie chirurgicale ouverte pour les douleurs réfractaires aux injections de points de déclenchement .

Dans notre cas, le patient avait deux causes distinctes de douleur épigastrique. Cela peut rendre le diagnostic d’ACNES plus difficile, comme l’ont expérimenté Lam et Vasey dans un cas d’ACNES survenant chez un patient atteint de la maladie de Crohn. Étant donné les antécédents de troubles somatoformes du patient, les douleurs abdominales psychogènes et la dyspepsie fonctionnelle faisaient également partie de notre différentiel. L’examen physique, y compris le signe de Carnett positif, nous a permis de réduire notre différentiel à l’ACNES et à la douleur psychogène, tandis que l’injection du point gâchette nous a conduit à notre diagnostic final d’ACNES.

L’étiologie de l’ACNES chez notre patient a également présenté un défi. Alors que plus de la moitié des cas d’ACNES surviennent spontanément, d’autres déclencheurs connus incluent une chirurgie abdominale récente, un traumatisme abdominal, l’exercice, la grossesse et la grippe . Un cas d’ACNES qui aurait été déclenché par des contraceptifs oraux a également été rapporté. Bien que notre patient ait eu des antécédents de laparotomie plusieurs années auparavant, le délai de seulement 3 jours entre l’EGD et l’apparition de l’ACNES nous a conduit à suspecter l’endoscopie comme déclencheur de l’ACNES. Tous les déclencheurs connus sont associés à une pression accrue sur la paroi abdominale et l’endoscopie correspond parfaitement à cette règle.

Conclusion

Nous rapportons le premier cas d’ACNES survenant après une endoscopie. Il n’est pas clair si l’endoscopie a déclenché l’ACNES dans ce cas, mais les médecins doivent être alertés de cette possibilité. Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour le diagnostic de l’ACNES. Un diagnostic rapide peut réduire les tests inutiles et permettre un traitement précoce de cette maladie souvent négligée et débilitante.

Déclaration d’éthique

La patiente a donné son consentement éclairé écrit pour la publication de son cas (y compris la publication d’images). L’identité de la patiente a été protégée.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Aucune.

Contributions des auteurs

T. Okamoto a rédigé le manuscrit, diagnostiqué le patient et effectué les procédures endoscopiques. K. Fukuda a édité le manuscrit. Les deux auteurs ont donné leur approbation finale au manuscrit.

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