Vous avez des questions sur la façon dont les médicaments sont tarifés ? Vous vous demandez quelles méthodologies de tarification s’appliquent à votre demande de remboursement de médicaments ? Vous êtes curieux de connaître les origines des différents types de codes de médicaments ? Rejoignez les équipes produit et clinique de RJ alors qu’elles parcourent la multitude de combinaisons différentes de demandes de remboursement de médicaments et de méthodologies de tarification, via des extraits du webinaire « Shedding Light on Medically Covered Specialty Drug Pricing Methods. »
Tous les webinaires antérieurs du RJ sont consultables à la demande ici : rjhealth.com/webinars.
Prix de gros moyen (PGM)
Chris Webb : Typiquement, un terme qui existe depuis toujours est le PGM. C’est un acronyme pour le prix de gros moyen. Donc, encore une fois, c’est censé, à l’époque, être le prix moyen auquel les médicaments pouvaient être achetés au niveau du commerce de gros. Il peut y avoir ce que nous appelons un prix AWP suggéré, c’est-à-dire que le fabricant suggère le taux AWP, mais ce taux est généralement ajouté à une majoration standard pour le prix d’acquisition direct ou de gros. En théorie, il s’agit généralement d’un chiffre inventé. Je veux dire que le fabricant propose un taux de base ou un prix d’acquisition en gros ou un prix du médicament. Il y a une majoration standard, un prix AWP plus suggéré par le fabricant. Ce système existe depuis 1970 ; il a connu des hauts et des bas au cours des dernières années, mais il reste la norme industrielle pour les tiers payeurs, qui ne disposent pas d’une méthode fiable pour obtenir ces prix. Donc, il est généralement utilisé comme un point de référence, vous y pensez un peu comme un MSRP du monde des médicaments ou le prix de l’autocollant si vous y pensez en tant que constructeur automobile.
Coût d’acquisition en gros (WAC)
Chris Webb : L’acquisition en gros ou le prix direct ou WAC est une autre méthodologie que nous avons sur le site. Celle-ci est créée par le fabricant ou l’étiqueteur, c’est généralement pour le premier point de vente. Il ne représentera pas nécessairement le montant divulgué publiquement auquel un médicament peut être acheté, mais encore une fois, il est généralement plus proche des informations du premier point de vente. Les prix directs, encore une fois, sont créés par les fabricants et ils sont utilisés de manière interchangeable pour un WAC et un prix direct, soit pour, encore une fois, les deux dépendent du premier point de vente, mais ensuite, à des fins de remboursement, nous voyons généralement le WAC et les prix directs être les mêmes.
Prix de vente moyen (ASP)
Chris Webb : Troisièmement, nous avons l’ASP ou le Medicare allowable. ASP est l’abréviation de Average Sales Price (prix de vente moyen). Contrairement à l’AWP et à l’acquisition en gros, c’est en fait plus proche du coût d’acquisition. Les CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) obtiennent de tous les fabricants des données sur les ventes des produits qui peuvent être remboursés sous le code HCPCS. Ils examineront le premier point de vente. En tenant compte du volume, de la remise pour paiement rapide, des remises en espèces, et ils examineront la part de marché de toutes ces ventes pour ce trimestre. Il y a un décalage d’environ deux trimestres, donc le trimestre le plus récent d’avril était basé sur les données de ventes d’octobre de l’année dernière. Encore une fois, il est mis à jour sur une base trimestrielle. Il fluctue beaucoup plus que le PTA et l’acquisition en gros car il exige que plusieurs fabricants soumettent des données sur les ventes, en prenant à nouveau les informations du premier point de vente. S’ils essaient d’écouler leurs stocks ou s’ils font une promotion, les fluctuations peuvent être considérables. Mais il est basé uniquement sur le niveau du code HCPCS. Ce n’est pas au niveau du NDC. Tous les NDC sont pris en compte par CMS pour établir ce taux. Il y a une majoration de 6 % lorsque vous regardez le remboursement de l’ASP par le fournisseur, ce qui permettra, encore une fois, une certaine participation aux bénéfices pour les vendeurs en gros entre les deux et, espérons-le, un taux de remboursement plus proche pour le fournisseur, pour le meilleur ou pour le pire. Les payeurs commerciaux peuvent appliquer une majoration différente à ces valeurs particulières. Ainsi, pour le prix de vente annuel, nous verrons généralement un taux de moins 5 à moins 10 à 15 %. L’acquisition en gros est généralement majorée de 5 à 15 %. Pour Medicare Allowable, nous voyons généralement 8, 10 et 12 % par contrat. Au-delà des produits qui sont actuellement basés sur l’ASP, pour Medicare Allowable, il existe également des taux pour les vaccins, les DME et les produits sanguins. Je crois que les taux de vaccins sont basés à 95 % sur l’AWP, quelle que soit la façon dont CMS obtient cela, il y a quelques autres taux pour le taux de sang et le DME.
Catégorisation de paiement ambulatoire (APC)
Chris Webb : Notre quatrième niveau de tarification est les taux APC – Ambulatory Payment Classification. Ceux-ci sont utilisés dans les hôpitaux ambulatoires. Encore une fois, ils sont publiés par CMS sur une base trimestrielle, dans la majorité des cas, ils sont basés sur les données de tarification ASP. Actuellement, nous constatons une majoration de 6 %, mais historiquement, elle se situe entre 4 et 6 %. Il s’agit d’un niveau de code uniquement, encore une fois, basé sur la description du code et de l’unité facturable. Il y a une mise en garde à propos de la tarification APC : il y a des codes et des produits particuliers qui n’ont pas de taux séparé, ce sont ceux qui sont regroupés avec les services. Donc, typiquement aux produits génériques à moindre coût, encore une fois, qui sont roulés avec l’ensemble du service pour l’application du médicament.
Pour regarder ce webinaire complet : » Faire la lumière sur les méthodes de tarification des médicaments médicalement couverts « , cliquez ici.
Apprenez pourquoi il existe différentes méthodes de tarification, comment elles sont différentes, quand chacune est utilisée et comment elles ont un impact sur le remboursement. Nous couvrons également la façon dont les NDC sont liés aux codes.
Hébergé par :
Christopher Webb, CPhT
Directeur, Développement de produits
Jason Young, PharmD
SVP, Opérations de données cliniques
.