L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique caractérisé par une perfusion systémique inadéquate pour répondre aux demandes métaboliques de l’organisme en raison d’une altération de la fonction de la pompe cardiaque. Il s’agit de l’un des principaux problèmes de santé cardiovasculaire en Europe, et son incidence, en particulier chez les personnes âgées, continue d’augmenter malgré les efforts intensifs déployés pour améliorer l’éducation et la prestation de soins aux patients concernés. L’HF décompensée se caractérise par une augmentation des symptômes tels que l’essoufflement, la fatigue et la rétention d’eau. Elle reste un diagnostic létal avec des taux de morbidité et de mortalité qui dépassent souvent ceux des maladies néoplasiques ou infectieuses. L’HF décompensée est une entité complexe et de multiples stratégies doivent généralement être mises en œuvre simultanément.
Le Dr Veli-Pekka Harjola, de la division des soins d’urgence du département de médecine de l’hôpital universitaire d’Helsinki, parle à European Cardiovascular Disease 2006 du traitement et du diagnostic de l’HF décompensée.
Q : Quels médicaments utiliseriez-vous pour traiter l’HF décompensée ?
A : Les médicaments de première intention pour l’HF aiguë sont les nitrates et le furosémide intraveineux et aussi, si le patient présente un œdème pulmonaire, la ventilation par masque à pression positive continue (PPC) est un élément essentiel du traitement. Si le patient ne s’améliore pas avec ce traitement de première ligne, la deuxième ligne serait alors la perfusion intraveineuse de levosimendan.
Q : Quand les diagnostiqueriez-vous ?
A : Tout d’abord, une échocardiographie doit être réalisée dès que possible s’il n’y a pas de données récentes sur la fonction cardiaque. Le médecin doit ensuite vérifier s’il existe une dysfonction systolique ou une dysfonction diastolique. Les médicaments inotropes ainsi que le levosimendan ont été utilisés pour la dysfonction systolique et le plus souvent pour les patients dont la fraction d’éjection du ventricule gauche est inférieure à 30-35 %. Le médecin va ensuite rechercher le facteur prédisposant ou la maladie sous-jacente, car l’HF aiguë n’est qu’un syndrome avec des symptômes et des signes spécifiques.
Il est impératif de découvrir cette maladie sous-jacente et la plus courante est la cardiopathie ischémique. Les éléments importants à identifier sont les signes du syndrome coronarien aigu. Si ceux-ci sont présents, l’objectif sera alors de réaliser une coronarographie et une intervention coronarienne percutanée si nécessaire. Alors que le patient aura d’abord besoin d’un traitement pour les symptômes et d’un soutien pour la circulation et la ventilation, le médecin devra également rechercher les facteurs causaux et y diriger une thérapie spécifique.
Le jugement clinique est également une partie très importante du diagnostic. A partir d’une radiographie pulmonaire, il est possible de voir s’il y a une congestion, des signes d’extravasation de liquide ou un œdème pulmonaire. Dans ce cas, les traitements bénéfiques comprennent l’utilisation d’inodilatateurs, de vasodilatateurs et de diurétiques. Les signes cliniques doivent également être pris en compte, et peuvent inclure :
- Évaluation de la congestion :
- l’auscultation des rythmes pulmonaires
- l’estimation de la pression veineuse centrale à partir des veines jugulaires;
- la taille du foie;
- la survenue d’un œdème périphérique;
- Évaluation de la perfusion des organes :
- si la perfusion de l’organe est suffisante;
- la survenue d’une diurèse;
- la température périphérique de la peau;
- la conscience du patient ; et
- la présence de tout autre signe d’hypoperfusion.
Si ces signes d’hypoperfusion sont présents, alors un médicament comme le lévosimendan, ou des médicaments inotropes, seraient nécessaires pour traiter l’HF.
Q : Quel est l’avenir du traitement médicamenteux de l’HF ?
A : A l’avenir, les médecins doivent réaliser des diagnostics cliniques complets des patients. Par exemple, les nouvelles lignes directrices européennes ont décrit différentes classes de patients atteints d’HF aiguë et ont particulièrement insisté sur l’hétérogénéité des patients, renforçant le message selon lequel l’HF aiguë n’est pas une maladie unique mais un groupe hétérogène de différentes manifestations et de différentes maladies sous-jacentes. Par conséquent, l’objectif principal à l’avenir est de savoir comment réduire la durée de séjour des patients à l’hôpital.
Pour atteindre cet objectif, il faut être plus actif dans l’évaluation de la réponse au traitement initial. Si le patient n’est pas soulagé par cette thérapie initiale, le médecin doit être proactif, et être prêt à commencer les thérapies de seconde ligne. Parmi ces traitements de seconde ligne, le levosimendan est actuellement le plus prometteur et nous avons eu de très bonnes expériences avec ce médicament dans notre système de santé. Cependant, il peut arriver que le patient reçoive le régime de traitement initial pendant plusieurs jours et que les médecins ne veuillent pas franchir le pas pour proposer le niveau de traitement suivant aussi rapidement que cela serait bénéfique pour le patient
Q : Quels sont les principaux problèmes concernant la prévention de l’HF ?
A : Le traitement de la maladie coronarienne (MC) a fait d’énormes progrès au cours des dernières années, et le traitement de la MC chronique stable ainsi que le traitement des syndromes coronariens aigus se sont également améliorés. De ce fait, le nombre de patients présentant une dysfonction cardiaque sévère après une maladie coronarienne (MC) pourrait diminuer. D’autre part, les patients survivent plus longtemps et, lorsque ces patients commencent à vieillir, la dysfonction diastolique devient plus fréquente et, en cas de dysfonction diastolique, le traitement de l’hypertension est essentiel. Ainsi, si vous parvenez à traiter suffisamment bien l’hypertension et la DAC, c’est le meilleur moyen d’obtenir une sorte de prophylaxie de l’HF.
Cependant, si le patient a déjà un diagnostic d’HF chronique, l’éducation du patient est essentielle. Des infirmières bien formées qui font partie intégrante de l’équipe d’HF coordonneront généralement cette éducation et, dans certains cas, aideront au suivi des soins. Ces soins impliquent une sorte de traitement individuel basé sur une surveillance quotidienne du poids et une utilisation souple des diurétiques – un traitement qui empêche les cas d’HF chronique de se transformer en cas aigus.