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Informations générales:

La période post-partum

Pendant la période post-partum, environ 85% des femmes éprouvent un certain type de perturbation de l’humeur. Pour la plupart, les symptômes sont légers et de courte durée ; cependant, 10 à 15% des femmes développent des symptômes plus importants de dépression ou d’anxiété. Les maladies psychiatriques du post-partum sont généralement divisées en trois catégories : (1) le blues du post-partum (2) la dépression du post-partum et (3) la psychose du post-partum. Il peut être utile de conceptualiser ces troubles comme existant le long d’un continuum, où le blues du post-partum est la forme la plus légère et la psychose du post-partum la forme la plus sévère de la maladie psychiatrique du post-partum.

Le blues du post-partum

Il apparaît qu’environ 50 à 85% des femmes connaissent un blues du post-partum au cours des premières semaines après l’accouchement. Étant donné la fréquence de ce type de trouble de l’humeur, il est peut-être plus juste de considérer le blues comme une expérience normale après l’accouchement plutôt que comme une maladie psychiatrique. Plutôt qu’un sentiment de tristesse, les femmes qui ont le blues signalent plus souvent une labilité de l’humeur, des larmes, de l’anxiété ou de l’irritabilité. Ces symptômes atteignent généralement leur apogée le quatrième ou le cinquième jour après l’accouchement et peuvent durer quelques heures ou quelques jours, avant de disparaître spontanément dans les deux semaines suivant l’accouchement. Bien que ces symptômes soient imprévisibles et souvent déstabilisants, ils n’interfèrent pas avec la capacité de la femme à fonctionner. Aucun traitement spécifique n’est nécessaire ; toutefois, il convient de noter que le blues est parfois annonciateur d’un trouble de l’humeur plus important, en particulier chez les femmes qui ont des antécédents de dépression. Si les symptômes de la dépression persistent pendant plus de deux semaines, la patiente doit être évaluée afin d’exclure un trouble de l’humeur plus grave.

Dépression post-partum

La DPPP apparaît généralement au cours des deux ou trois premiers mois du post-partum, mais peut survenir à n’importe quel moment après l’accouchement. Certaines femmes notent en fait l’apparition de symptômes dépressifs plus légers pendant la grossesse. La dépression du post-partum est cliniquement impossible à distinguer de la dépression survenant à d’autres moments de la vie d’une femme. Les symptômes de la dépression post-partum comprennent :

• Humeur déprimée ou triste
• Travailleur
• Perte d’intérêt pour les activités habituelles
• Sentiments de culpabilité
• Sentiments de dévalorisation ou d’incompétence

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• Fatigue
• Troubles du sommeil
• Changement d’appétit
• Mauvaise concentration
• Pensées suicidaires

Des symptômes d’anxiété importants peuvent également apparaître. L’anxiété généralisée est courante, mais certaines femmes développent également des attaques de panique ou une hypocondrie. Des cas de troubles obsessionnels compulsifs du post-partum ont également été signalés, les femmes faisant état de pensées troublantes et intrusives de nuire à leur nourrisson. Il peut être difficile de détecter la dépression du post-partum, surtout dans les cas les plus légers, car de nombreux symptômes utilisés pour diagnostiquer la dépression (c’est-à-dire les troubles du sommeil et de l’appétit, la fatigue) se manifestent également chez les femmes du post-partum en l’absence de dépression. L’échelle de dépression postnatale d’Édimbourg est un questionnaire en 10 points qui peut être utilisé pour identifier les femmes souffrant de DPP. Sur cette échelle, un score de 12 ou plus ou une réponse affirmative à la question 10 (présence de pensées suicidaires) soulèvent des inquiétudes et indiquent la nécessité d’une évaluation plus approfondie.

Psychose du post-partum

La psychose du post-partum est la forme la plus grave de maladie psychiatrique du post-partum. C’est un événement rare qui survient chez environ 1 à 2 femmes sur 1000 après l’accouchement. Sa présentation est souvent dramatique, avec une apparition des symptômes dès les 48 à 72 premières heures après l’accouchement. La majorité des femmes atteintes de psychose puerpérale développent des symptômes dans les deux premières semaines du post-partum.

Il semble que dans la plupart des cas, la psychose post-partum représente un épisode de maladie bipolaire ; les symptômes de la psychose puerpérale ressemblent le plus à ceux d’un épisode maniaque (ou mixte) à évolution rapide. Les signes les plus précoces sont l’agitation, l’irritabilité et l’insomnie. Les femmes atteintes de ce trouble présentent une humeur dépressive ou exaltée qui change rapidement, une désorientation ou une confusion, et un comportement erratique ou désorganisé. Les croyances délirantes sont courantes et sont souvent centrées sur l’enfant. Des hallucinations auditives indiquant à la mère de se faire du mal ou de faire du mal à son enfant peuvent également se produire. Le risque d’infanticide, ainsi que de suicide, est important dans cette population.

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Dépression et symptômes obsessionnels compulsifs pendant la période post-partum

Malgré plusieurs études qui ont commencé à démontrer que l’anxiété maternelle pendant la grossesse peut affecter négativement le neurodéveloppement de la progéniture, peu d’attention a été accordée à l’anxiété maternelle post-partum, tant par les cliniciens que par les chercheurs. Cela peut s’expliquer par le chevauchement clinique entre les symptômes de dépression et d’anxiété. Le dépistage post-partum de routine comprend généralement l’évaluation des symptômes de la dépression, mais les troubles anxieux sont souvent masqués. Sensibiliser les cliniciens à l’anxiété post-partum peut être très utile pour les patients.

Des études récentes montrent que la grossesse et l’accouchement sont fréquemment associés à l’apparition du trouble obsessionnel compulsif (TOC), un type de trouble anxieux. Certaines femmes ne souffrent pas de TOC mais sont gênées par des symptômes obsessionnels-compulsifs.

Miller et ses collègues ont cherché à faire la lumière sur la dépression et l’anxiété post-partum, avec et sans obsessions, dans leurs deux études récentes (Miller, Hoxha, Wisner, & Gossett, 2015a, 2015b).

Une étude de cohorte prospective portant sur 461 femmes a été réalisée pour examiner la phénoménologie et les symptômes obsessionnels et compulsifs les plus fréquents présents chez les femmes en post-partum sans diagnostic de trouble obsessionnel compulsif (TOC). Sur les 461 femmes incluses, 11,2% ont été dépistées positives pour un TOC à 2 semaines du post-partum, tandis que 37,5% ont déclaré avoir des obsessions ou des compulsions subcliniques. Tant à 2 qu’à 6 semaines, parmi les femmes dont le dépistage était négatif pour un TOC, les obsessions les plus fréquemment rapportées étaient l’agression et la contamination, et les compulsions les plus courantes étaient le nettoyage/lavage, la vérification. Les femmes souffrant de compulsions, d’obsessions agressives, religieuses et somatiques et d’obsessions de symétrie étaient plus susceptibles d’être dépistées positives pour un TOC. Les données de Miller et de ses collègues ont également montré que les femmes présentant des obsessions ou des compulsions subcliniques étaient beaucoup plus susceptibles de souffrir de dépression, car près de 25 % de ces femmes ont également été dépistées positives pour la dépression.

Dans une analyse secondaire de leur étude de cohorte prospective, Miller et ses collègues ont examiné l’évolution clinique de l’anxiété post-partum et ils ont confirmé le chevauchement clinique entre l’anxiété post-partum et la dépression. Un grand nombre de femmes souffrant de dépression post-partum présentaient des symptômes d’anxiété et des symptômes obsessionnels-compulsifs dans la période post-partum immédiate. Deux semaines après l’accouchement, 19,9 % des femmes souffrant de dépression étaient plus susceptibles de souffrir d’anxiété comorbide, contre 1,3 % des femmes dont le dépistage de la dépression était négatif. Tant à la deuxième qu’à la sixième semaine du post-partum, les femmes souffrant de dépression étaient plus susceptibles de signaler des obsessions et des compulsions que les femmes sans dépression. Alors que les symptômes d’anxiété liés à l’état tendaient à se résorber avec le temps, les symptômes obsessionnels-compulsifs persistaient. Six mois après l’accouchement, il n’y avait pas de différence dans les symptômes d’anxiété chez les femmes déprimées et non déprimées, mais la différence dans les symptômes obsessionnels-compulsifs persistait (p=0,017). Tout cela signifie une détresse sévère pour les femmes et des implications thérapeutiques pour les cliniciens.

Compte tenu des effets néfastes potentiels des symptômes d’humeur et d’anxiété non traités sur la mère et l’enfant, un dépistage minutieux et une reconnaissance précoce des symptômes d’anxiété pendant la période du post-partum sont recommandés.

Qu’est-ce qui cause la dépression du post-partum ?

La période du post-partum est caractérisée par un changement rapide de l’environnement hormonal. Dans les 48 heures qui suivent l’accouchement, les concentrations d’œstrogènes et de progestérone chutent de façon spectaculaire. Comme ces stéroïdes gonadiques modulent les systèmes de neurotransmetteurs impliqués dans la régulation de l’humeur, de nombreux chercheurs ont proposé un rôle pour ces bouleversements hormonaux dans l’émergence de la maladie affective du post-partum. Bien qu’il semble qu’il n’y ait pas de corrélation cohérente entre les niveaux sériques d’œstrogène, de progestérone, de cortisol ou d’hormones thyroïdiennes et l’apparition de troubles de l’humeur post-partum, certains chercheurs émettent l’hypothèse qu’il existe un sous-groupe de femmes qui sont particulièrement sensibles aux changements hormonaux qui se produisent après l’accouchement. Cette population de femmes pourrait être plus vulnérable à la DPP et à d’autres troubles de l’humeur d’origine hormonale, comme ceux qui surviennent pendant la phase prémenstruelle du cycle menstruel ou pendant la périménopause.

D’autres facteurs peuvent jouer un rôle dans l’étiologie de la DPP. L’un des résultats les plus constants est que chez les femmes qui déclarent une insatisfaction conjugale et/ou un soutien social inadéquat, la maladie dépressive du post-partum est plus fréquente. Plusieurs chercheurs ont également démontré que les événements de vie stressants survenant soit pendant la grossesse, soit à proximité de l’accouchement, semblent augmenter la probabilité de dépression post-partum.

Bien que tous ces facteurs puissent agir ensemble pour provoquer la DPP, l’émergence de ce trouble reflète probablement une vulnérabilité sous-jacente à la maladie affective. Les femmes ayant des antécédents de dépression majeure ou de trouble bipolaire sont plus vulnérables à la DPP, et les femmes qui développent une DPP vont souvent connaître des épisodes récurrents de dépression sans lien avec la grossesse ou l’accouchement.

Qui est à risque de dépression du post-partum ?

Toutes les femmes sont vulnérables à la dépression du post-partum, quels que soient leur âge, leur état civil, leur niveau d’éducation ou leur statut socio-économique. Bien qu’il soit impossible de prédire qui développera une DPP, certains facteurs de risque de DPP ont été identifiés, notamment :

• Épisode antérieur de DPP
• Dépression pendant la grossesse
• Histoire de dépression ou de trouble bipolaire
• Événements de vie stressants récents
• Soutiens sociaux inadéquats
• Problème conjugal

Cliquez ici pour lire un article de blog de 2005 sur les facteurs de risque de DPP.

Cliquez ici pour lire un article sur l’obésité liée au risque post-partum.

Traitement de la maladie du post-partum

La dépression du post-partum se présente selon un continuum, et le type de traitement choisi est basé sur la gravité et le type de symptômes présents. Cependant, avant d’initier un traitement psychiatrique, les causes médicales des troubles de l’humeur (par exemple, un dysfonctionnement de la thyroïde, une anémie) doivent être exclues. L’évaluation initiale doit comprendre une anamnèse approfondie, un examen physique et des tests de laboratoire de routine.

Les thérapies non pharmacologiques sont utiles dans le traitement de la dépression du post-partum. Dans une étude randomisée, il a été démontré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) à court terme était aussi efficace que le traitement par la fluoxétine chez les femmes souffrant de dépression post-partum. La thérapie interpersonnelle (TIP) s’est également avérée efficace pour le traitement des femmes souffrant de dépression post-partum légère à modérée. Non seulement la TIP est efficace pour traiter les symptômes de la dépression, mais les femmes qui la suivent bénéficient également d’améliorations significatives de la qualité de leurs relations interpersonnelles. Lisez ce billet de blog de 2004 et ce billet de 2007 pour en savoir plus sur la TCC en tant qu’option de traitement.

Ces interventions non pharmacologiques peuvent être particulièrement intéressantes pour les patientes qui hésitent à utiliser des médicaments psychotropes (par exemple, les femmes qui allaitent) ou pour les patientes présentant des formes plus légères de maladie dépressive. Les femmes souffrant de dépression post-partum plus sévère peuvent choisir de recevoir un traitement pharmacologique, en plus ou à la place de ces thérapies non pharmacologiques.

À ce jour, seules quelques études ont systématiquement évalué le traitement pharmacologique de la dépression post-partum. Les antidépresseurs classiques (fluoxétine, sertraline, fluvoxamine et venlafaxine) ont montré leur efficacité dans le traitement de la dépression du post-partum. Dans toutes ces études, les doses standard d’antidépresseurs étaient efficaces et bien tolérées. Le choix d’un antidépresseur doit être guidé par la réponse antérieure de la patiente aux antidépresseurs et par le profil d’effets secondaires d’un médicament donné. Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont des agents de première intention idéaux, car ils sont anxiolytiques, non sédatifs et bien tolérés. Pour les femmes qui ne peuvent pas tolérer les ISRS, le bupropion (Wellbutrin) peut être une alternative ; bien qu’une étude pilote suggère que le bupropion pourrait ne pas être aussi efficace que les ISRS. Les antidépresseurs tricycliques (TCA) sont fréquemment utilisés et, comme ils ont tendance à être plus sédatifs, ils peuvent être plus appropriés pour les femmes qui présentent des troubles du sommeil importants. Compte tenu de la prévalence des symptômes anxieux dans cette population, l’utilisation adjuvante d’une benzodiazépine (par exemple, clonazépam, lorazépam) peut être très utile.

La psychose puerpérale est considérée comme une urgence psychiatrique qui nécessite généralement un traitement en milieu hospitalier. Un traitement aigu avec des médicaments antipsychotiques typiques ou atypiques est indiqué. Compte tenu de la relation bien établie entre la psychose puerpérale et le trouble bipolaire, la psychose du post-partum doit être traitée comme une psychose affective et un stabilisateur d’humeur est indiqué. L’électroconvulsivothérapie (ECT) est bien tolérée et rapidement efficace pour la dépression et la psychose post-partum sévères.

Utiliser des médicaments pendant l’allaitement

Les avantages nutritionnels, immunologiques et psychologiques de l’allaitement ont été bien documentés. Les femmes qui prévoient d’allaiter doivent être informées que tous les médicaments psychotropes, y compris les antidépresseurs, sont sécrétés dans le lait maternel. Les concentrations dans le lait maternel semblent varier considérablement. La quantité de médicament à laquelle un nourrisson est exposé dépend de plusieurs facteurs, notamment la posologie du médicament, le taux de métabolisme du médicament chez la mère, ainsi que la fréquence et le moment des tétées (Llewelyn et Stowe).

Au cours des cinq dernières années, des données se sont accumulées concernant l’utilisation de divers antidépresseurs pendant l’allaitement (revues dans Newport et al 2002). Les données disponibles sur les antidépresseurs tricycliques, la fluoxétine, la paroxétine et la sertraline pendant l’allaitement sont encourageantes et suggèrent que les complications significatives liées à l’exposition néonatale aux psychotropes dans le lait maternel semblent rares. Bien que l’on dispose de moins d’informations sur les autres antidépresseurs, il n’y a pas eu de rapports d’événements indésirables graves liés à l’exposition à ces médicaments.

Pour les femmes atteintes de troubles bipolaires, l’allaitement peut être plus problématique. Tout d’abord, on craint que l’allaitement à la demande ne perturbe considérablement le sommeil de la mère et n’augmente ainsi sa vulnérabilité aux rechutes pendant la période post-partum aiguë. Deuxièmement, on a signalé des cas de toxicité chez les enfants allaités liés à l’exposition à divers stabilisateurs de l’humeur, dont le lithium et la carbamazépine, dans le lait maternel. Le lithium est excrété à des niveaux élevés dans le lait de la mère, et les niveaux sériques du nourrisson sont relativement élevés, environ un tiers à la moitié des niveaux sériques de la mère, ce qui augmente le risque de toxicité néonatale. L’exposition à la carbamazépine et à l’acide valproïque dans le lait maternel a été associée à une hépatotoxicité chez le nourrisson.

En savoir plus dans notre domaine de spécialité Allaitement et médicaments psychiatriques.

Comment prévenir la DPP

Bien qu’il soit difficile de prédire de manière fiable quelles femmes dans la population générale connaîtront des troubles de l’humeur post-partum, il est possible d’identifier certains sous-groupes de femmes (c’est-à-dire, les femmes ayant des antécédents de troubles de l’humeur) qui sont plus vulnérables à la maladie affective du post-partum. Les recherches actuelles indiquent que des interventions prophylactiques peuvent être mises en place à proximité ou au moment de l’accouchement pour diminuer le risque de maladie post-partum. Plusieurs études démontrent que les femmes ayant des antécédents de trouble bipolaire ou de psychose puerpérale bénéficient d’un traitement prophylactique au lithium instauré soit avant l’accouchement (à 36 semaines de gestation), soit au plus tard dans les 48 premières heures du post-partum. Pour les femmes ayant des antécédents de dépression post-partum, plusieurs études ont décrit un effet bénéfique d’un antidépresseur prophylactique (TCA ou ISRS) administré après l’accouchement. Les patientes souffrant d’une maladie psychiatrique du post-partum se voient offrir une variété de services par des cliniciens ayant une expertise particulière dans ce domaine :

• Évaluation clinique des troubles de l’humeur et de l’anxiété du post-partum
• Gestion des médicaments
• Consultation concernant l’allaitement et les médicaments psychotropes
• Recommandations concernant les traitements non pharmacologiques
• Aiguillage vers des services de soutien au sein de la communauté

Cliquez ici pour lire un article de blog sur la prévention de la DPP.

Pour les dernières informations sur les troubles psychiatriques du post-partum, veuillez consulter notre blog.

Comment puis-je obtenir un rendez-vous ?

Les consultations concernant les options de traitement peuvent être programmées en appelant notre coordinateur d’admission au 617-724-7792.

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