Cette étude est analytique et rétrospective. La base de données des patients de l’hôpital a été utilisée pour identifier les patients qui ont subi une intervention chirurgicale au Galilee Medical Center entre 2008 et 2014, en utilisant la technique chirurgicale décrite pour la réparation d’une déchirure du rétinaculum médial due à une luxation primaire de la rotule. Dix patients (12 genoux au total) ont été diagnostiqués et traités pour des déchirures du rétinaculum médial entre 2008 et 2014. Notre population d’étude était composée à 70 % d’hommes, dont l’âge variait de 9 à 19 ans (moyenne de 13,5 ans). Ils étaient en bonne santé générale, toutes les blessures étant survenues lors d’une activité sportive ou de la danse. 91,7% des luxations étaient dues à une blessure indirecte. Toutes les luxations se produisaient pour la première fois ; aucune n’était récurrente. Les patients présentant une comorbidité musculo-squelettique, par exemple le syndrome de Marfan, ou des déformations osseuses congénitales, par exemple une ostéogenèse imparfaite, une dysplasie trochléenne sévère et une déformation en valgus du genou, ont été exclus de l’étude. Tous les patients ont subi un test de mauvais alignement par tomodensitométrie ; les patients présentant une antéversion fémorale et/ou une torsion tibiale ont également été exclus de l’étude. Un patient, traité pour les deux genoux, présentait une rotule alta bilatérale, un désalignement rotulien et un pes cavus ; un autre patient présentait une rotule alta unilatérale.
La plainte la plus fréquente lors de la présentation était une douleur sévère continue (75%), suivie d’une restriction/limitation des mouvements (33,3%), d’un gonflement (16,7%) et d’une douleur sévère épisodique (16,7%). Un saignement intra-articulaire accompagnait la lésion rotulienne/rétinienne dans 50% des cas.
La réduction fermée de la luxation rotulienne sans anesthésie générale a été réalisée aux urgences dans tous les cas, après que le patient ait été calmé ou mis sous sédatif pour permettre la procédure. Tous les patients ont subi un examen clinique et une imagerie préopératoire.
Un problème majeur dans un traitement réussi est l’identification de la fracture d’avulsion accompagnant la déchirure rétinaculaire après l’événement initial de la luxation. Nous avons réalisé un scanner à faible dose avant la chirurgie afin d’augmenter l’efficacité du diagnostic de toute fracture d’avulsion de la rotule (Fig. 1) et d’évaluer les facteurs de risque osseux existants pour la luxation, tels que le mauvais alignement de l’articulation fémoro-patellaire, l’inclinaison patellaire, la translation patellaire, la distance tubérosité tibiale-sillon trochléaire (TT-TG) > 20 mm, le mauvais alignement de la tubérosité tibiale et la dysplasie trochléaire . En outre, l’examen tomodensitométrique est efficace pour identifier les déformations par rotation des os longs . Comme des fractures par avulsion ont été diagnostiquées chez 100 % de nos patients, tous ont été orientés vers la chirurgie. Le délai entre le diagnostic initial et la chirurgie était en moyenne de 7,5 jours.
TDM de la rotule droite luxée démontre la translation latérale de la rotule hors de l’encoche trochléenne, ainsi que la fracture comminutive de sa face médiale (flèche). L’image frontale (à droite) établit que l’emplacement de l’avulsion n’est pas super-médial, mais plutôt dans la moitié inférieure de la rotule médiale, atténuant l’implication du ligament fémoro-patellaire médial
Avec le patient en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, un test de stabilité de la piste rotulienne-trochléenne a été réalisé, ainsi qu’un test de provocation à la luxation (chirurgien poussant la rotule latéralement). Un garrot a été appliqué au membre inférieur le plus haut possible sur la cuisse. Le membre inférieur est ensuite frotté. Une incision longitudinale de 4-5 cm a été réalisée sur la ligne médiane rotulienne, du pôle supérieur au pôle inférieur.
A environ 1 cm du bord médial de la rotule, une dissection latérale d’une partie du périoste rotulien a été entreprise afin de préparer un lambeau de tissu latéral. Les fragments de la fracture d’avulsion attachés à la couche profonde du rétinaculum médial ont ensuite été identifiés (Fig. 2). Typiquement, le ou les fragments sont assez petits, seulement 1-3 mm de largeur, mais sont facilement reconnaissables. L’évacuation de l’hémarthrose a été effectuée, suivie d’un lavage soigneux de l’articulation et d’un nettoyage du site de la fracture à l’aide d’une curette ; les fragments osseux avulsés ont ensuite été retirés. Le genou a fait l’objet d’un examen interne à la recherche de toute autre lésion.
Identification et isolement des fragments de fracture avulsés. Notez l’emplacement des fragments au niveau de la rotule médiane inférieure, et non au niveau de l’aspect supra-médial
Une fente, de 3 à 4 mm de profondeur, a été préparée dans le bord médial de la rotule à l’aide d’une scie oscillante de petite taille ; la fente a été positionnée de manière à ne pas inclure une partie du cartilage rotulien inférieur. La taille de la fente était proportionnelle à la taille de la partie avulsée du rétinaculum médial. Le suivi de la rotule a ensuite été vérifié afin d’évaluer la relation dynamique de la rotule avec le sillon trochléen. En cas de mauvais suivi ou de rétinaculum latéral serré, à ce stade de l’intervention, une libération latérale de la rotule a été effectuée par diathermie (électrocautérisation) sous vision directe à l’aide d’une source lumineuse à fibre optique. Un contrôle supplémentaire de l’alignement de la rotule a été effectué à ce stade. Un minimum de 4 tunnels ont ensuite été percés à travers la rotule, du point le plus profond de la fente chirurgicale vers l’avant jusqu’à la surface rotulienne, afin de permettre la suture pour le rattachement profond du rétinaculum médial (Fig. 3). Si la taille de la rotule le permet, et si l’avulsion est large, il est possible de percer des tunnels supplémentaires afin de permettre un plus grand nombre de sutures. Il est toutefois important que les trous ne fragilisent pas le rebord rotulien médial. La taille du foret était au maximum de 1,5 mm, afin de ne pas fragiliser l’os.
Fraisage de tunnels depuis la fente rotulienne médiale jusqu’à la surface antérieure
À ce stade, 00 gauge de suture PDS a été passé à travers les tunnels et la couche profonde du rétinaculum. Il est impératif que les sutures soient situées à au moins 8-10 mm du bord du rétinaculum profond déchiré afin de permettre la création d’un lambeau de tissu saillant (Fig. 4).
Patella droite. Une fente (A) est préparée dans le rebord médial. La partie avulsée du rétinaculum médial profond (B) est repliée et tirée dans la fente, puis suturée à la rotule via les tunnels percés (C). Le périoste rotulien antérieur (D) a été pelé pour préparer un lambeau pour une utilisation ultérieure. b Les sutures sont ensuite tirées à travers les tunnels, fixant le rétinaculum médial profond dans la fente rotulienne
La partie de la couche rétinaculaire profonde contenant les sutures a ensuite été tirée dans la fente et fixée à l’aide des trous précédemment percés (figure 5). Ensuite, le lambeau décrit précédemment, constitué du bord restant du rétinaculum profond, a été rabattu sur la rotule antérieure et suturé au périoste (figure 6), Le lambeau périosté latéral préparé précédemment a ensuite été replacé sur la rotule antérieure, de sorte que son bord chevauche maintenant le lambeau rétinaculaire médial profond ; il a également été suturé solidement (figure 7). Enfin, la couche superficielle du rétinaculum médial a été superposée à toutes les autres couches sur la rotule antérieure, formant une couche de recouvrement finale, et a été suturée solidement en place (figure 8).
Couche profonde du rétinaculum médial (A) suturée dans la fente, avec un rabat saillant. (B) Couche superficielle du rétinaculum médial repliée
Préparation du repli du lambeau saillant de la couche profonde du rétinaculum médial sur la rotule antérieure. b Le rabat saillant de la couche profonde du rétinaculum médial (A) est maintenant replié et suturé au périoste médial de la rotule antérieure
Le lambeau périosté précédemment préparé est replacé vers le bas et également fixé à la rotule antérieure, couvrant le lambeau de la couche profonde du rétinaculum médial
La couche superficielle du rétinaculum médial est ensuite repliée pour former le le revêtement final et suturé au périoste rotulien
Suture de la graisse sous-cutanée, suivie d’une suture intracutanée, a ensuite été complétée par des sutures résorbables. Aucun hémovac de drainage vers l’articulation n’a été utilisé. Un pansement stérile a été appliqué, et le genou a été placé dans un plâtre moulé de type Tutor. 91,7 % des patients ont été mis dans un plâtre uniquement ; le patient supplémentaire a d’abord été plâtré puis mis dans un plâtre dynamique de Sauter. La durée de l’intervention chirurgicale était en moyenne de 76,5 minutes (fourchette : 54-104 minutes, sans compter le temps d’induction et d’anesthésie). La durée moyenne de l’hospitalisation après la chirurgie était de 2,5 jours. Une semaine après la chirurgie, une fenêtre peut être ouverte dans le plâtre pour vérifier la plaie opératoire.
Le protocole postopératoire a commencé par une mise en charge complète le jour suivant la chirurgie. Des exercices actifs de jambes tendues et des exercices actifs d’amplitude de mouvement de la cheville sont introduits et encouragés dès le premier jour postopératoire. Le patient porte le plâtre Tutor pendant les 4 premières semaines ; il est remplacé par une attelle Orliman pendant les 2 semaines suivantes. L’attelle est initialement fixée à 180 degrés d’extension ; toutes les deux semaines, 30 degrés de flexion supplémentaires sont ajoutés. L’orthèse est arrêtée lorsque le patient a atteint 90 degrés de flexion du genou.