Indication/Technique
Les radiographies de la main sont fréquemment demandées, notamment au service d’assistance des urgences. Elles sont principalement utilisées pour confirmer/exclure une fracture, dans le diagnostic de la polyarthrite (rhumatoïde) et dans les plaintes fonctionnelles de la main et du poignet.
En guise de répétition de la terminologie anatomique : volaire/palmaire (paume de la main), dorsale (dos de la main), cubitale (côté de l’auriculaire) et radiale (côté du pouce).
Voir aussi la figure 1.
Figure 1. Flexion palmaire / flexion volaire vs flexion dorsale (dorsiflexion) & abduction radiale vs abduction ulnaire.
Lorsqu’on demande de confirmer ou d’exclure une fracture, la main/les doigts doivent être imagés dans au moins deux directions, comme dans toute image conventionnelle.
L’examen standard de la main consiste généralement en une image postéro-antérieure (PA) et une image oblique PA (image 3/4).
Pour une image PA, la main est posée à plat sur la plaque radiographique, au niveau de l’épaule, avec le coude en flexion de 90 degrés. Le faisceau de rayons X traversera la main de la partie dorsale à la partie palmaire (fig. 2).
Une image PA oblique est réalisée de manière similaire, cependant le poignet/main est maintenant tourné d’environ 45° vers la partie latérale (fig. 3).
Figure 2. Technique pour l’image PA de la main.
Figure 3. Technique d’image oblique de la main.
Si les doigts présentent des problèmes, une image détaillée des doigts peut être réalisée. Un examen standard des doigts comprend une image PA et une image latérale. En particulier si une fracture doit être confirmée, une image oblique est fréquemment réalisée.
Le pouce est imagé dans deux directions. Pour l’image antéro-postérieure (AP), le bras est soumis à une rotation interne, la face dorsale du pouce étant à plat sur la plaque radiographique. Le faisceau de rayons X traverse la main de la face palmaire à la face dorsale (fig. 4). Pour l’image latérale du pouce, les autres doigts sont abductés en ulnaire et on essaie d’obtenir la face externe du pouce aussi plate que possible sur la plaque radiographique (fig. 5).
Figure 4. Technique d’image AP du pouce.
Figure 5. Technique d’image latérale du pouce.
Anatomie normale
La main humaine est constituée de 5 doigts. Chaque doigt est désigné par un chiffre romain :
- Digite-I (dig-I) = le pouce
- Digite-II (dig-II) = l’index
- Digite-III (dig-III) = le majeur
- Digite-IV (dig-IV) = l’annulaire
- Digite-V (dig-V) = l’auriculaire
La main/les doigts sont subdivisés sur plusieurs niveaux (fig. 6) :
- Articulations carpométacarpiennes (CMC) ; articulation entre les composants du carpe et les os métacarpiens.
- Articulations métacarpophalangiennes (MCP) ; articulation entre les os métacarpiens et les phalanges proximales.
- Articulations interphalangiennes proximales (PIP) ; articulation entre les phalanges proximales et les phalanges moyennes.
- Articulations interphalangiennes distales (PIP) ; articulation entre les phalanges proximales et les phalanges moyennes.
Les os métacarpiens et les phalanges sont de petits os tubulaires et peuvent être encore subdivisés en base, tige et tête (fig. 6).
♦ Figure 6. Anatomie normale de la main. CMC = articulation carpométacarpienne, MCP = articulation métacarpophalangienne, PIP = articulation interphalangienne proximale, DIP = articulation interphalangienne distale et IP = articulation interphalangienne.
Les doigts II à V sont constitués de 3 phalanges ; la phalange proximale, la phalange moyenne et la phalange distale (figure 7). Le pouce comporte 2 phalanges (phalange proximale et phalange distale).
♦ Figure 7. Image PA/latérale/oblique. Anatomie normale dig II – V. PIP = articulation interphalangienne proximale, DIP = articulation interphalangienne distale.
Déterminer le niveau peut être problématique lors de l’examen physique de la main. Le schéma anatomique suivant peut être utile (fig. 8).
♦ Figure 8. Anatomie normale de la main. IPP = articulation interphalangienne proximale, IPD = articulation interphalangienne distale, MCP = articulation métacarpophalangienne, S= scaphoïde, L = lunate, Tri = triquetrum, P = pisiforme, Tm = trapèze, T = trapézoïde, C = capitate, H = hamate.
Les os carpiens font formellement partie du poignet et sont largement abordés dans le cours de radiographie du poignet.
Caractéristiques d’une radiographie normale de la main/doigts :
- Articulations symétriques où les os ne se recouvrent pas (sauf les os carpiens et la base des os métacarpiens).
- Les interlignes articulaires des articulations CMC sont égaux (en moyenne 1 – 2 mm) et forment une configuration en zigzag (fig. 9).
- L’articulation CMC-I relativement mobile (articulation en selle) entraîne des variations de l’interligne articulaire, qui peuvent être interprétées à tort comme une position (sub)luxée.
♦ Figure 9. Configuration en zigzag des articulations du CMC. Les os métacarpiens s’articulent proximalement avec l’os capitatum, l’os trapézoïde et l’os trapézoïde.
La main est constituée d’un grand nombre d’os, de muscles, de tendons et de ligaments. Les ligaments/tendons/muscles ne peuvent pas être évalués sur une radiographie. Néanmoins, il est important d’en avoir une certaine connaissance. Les lésions des tissus mous peuvent parfois être observées indirectement sur les radiographies et avoir un impact sur le traitement (voir aussi la section Pathologie).
La main a une anatomie complexe ; voici un résumé sur les fléchisseurs et les extenseurs des doigts.
Fléchisseurs :
Les ligaments collatéraux (= bandes de tissu conjonctif parallèles) et la plaque volière assurent une grande partie de la stabilisation des articulations MCP et IP.
La plaque volière est une structure ligamentaire fibreuse située à la face palmaire de la main. Elle sépare l’os des tendons fléchisseurs et empêche l’hyperextension du doigt.
La flexion des dig II – V est médiée par le fléchisseur digital superficiel et le fléchisseur digital profond. Le fléchisseur digital superficiel s’insère à la base de la phalange moyenne et sert de médiateur à la flexion de l’articulation PIP. Le fléchisseur digital profond est situé plus profondément, s’insère sur la phalange distale et sert de médiateur à la flexion de l’articulation PIP (fig. 10).
Le pouce est une articulation unique où le long fléchisseur pollicis sert de médiateur à la flexion.
Figure 10. Fléchisseurs et ligaments collatéraux des digues II – V.
Extensions:
L’extension du pouce est médiée par le long tendon du muscle abducteur pollicis (insertion : base du MC-I), le court extensor pollicis (insertion : base de la phalange proximale) et le long muscle extensor pollicis (insertion : base de la phalange distale). La tabatière anatomique est formée par le long extensor pollicis du côté ulnaire et le court extensor pollicis/long abducteur pollicis du côté radial (fig. 11).
Figure 11. Extenseurs du pouce. Tabatière anatomique (*).
Le principal tendon extenseur des autres doigts est le tendon du muscle extenseur digital commun. Ce tendon se sépare en trois bandes. Les bandes centrales s’insèrent sur la base de la phalange moyenne. Les deux bandes latérales se rejoignent en distal de l’articulation PIP et s’insèrent ensemble sur la base de la phalange distale (fig. 12).
Figure 12. Extenseur digital commun.
Liste de contrôle
Les points suivants peuvent servir de guide pour évaluer les radiographies de la main.
- Tout a-t-il été imagé ?
- Y a-t-il un gonflement des tissus mous ? Un corps étranger ?
- L’impression générale de l’os ; ostéoporose ? Lésions osseuses ?
- Examinez toutes les articulations. Quelle est leur position ? Les espaces articulaires ont-ils partout les mêmes dimensions ?
- Position des articulations CMC ; y a-t-il une interruption de la configuration en zigzag ?
- Vérifiez la longueur totale de la corticale. Y a-t-il une interruption ou une asymétrie quelque part ?
- En cas de fracture ; orientation du trait de fracture ? intra- ou extra-articulaire ? étendue et position (dislocation/angulation/rotation/raccourcissement) ?
- Changements par rapport aux examens précédents ?
Pathologie
-
Luxation
-
Pouce du skieur
-
Fracture d’avulsion de la moelle épinière
-
Les lésions du tendon extenseur
Fracture (fracture de la touffe, fracture du boxeur, fracture en spirale, CMC-I)
L’arthrose
.
Luxation
La luxation des articulations métacarpophalangiennes (MCP’s) et interphalangiennes (PIP’s & DIP’s) sont facilement identifiables (fig. 13).
♦ Figure 13. Image latérale et image PA du dig-V de la main gauche. Luxation dorsale de l’articulation PIP. Image latérale ; notez le chevauchement de la phalange proximale et de la phalange moyenne.
Contrairement, une luxation des articulations carpométacarpiennes (CMC) peut être subtile à la radiographie. Les luxations des CMC sont peu fréquentes, sont souvent le résultat d’un impact à haute énergie et sont régulièrement associées à des fractures. Un scanner est recommandé pour une évaluation plus détaillée des fractures associées.
Soyez attentif à une luxation de la CMC lorsque (fig. 14) :
- L’interligne articulaire à la base des os métacarpiens est peu visible.
- Il y a une asymétrie dans l’interligne articulaire des articulations de la CMC.
- Il y a des fractures autour des articulations CMC (base des os MC & carpiens).
- La fracture du hamatum à la face dorsale (voir l’image de la main oblique notamment) est associée à la luxation CMC-V.
♦ Figure 14. Image PA de la main gauche. Interruption de la configuration en zigzag dans une luxation de l’articulation CMC-V.
Fracture
La position de la main et la direction de la force déterminent le type de fracture. La direction du trait de fracture, l’atteinte articulaire (intra- vs extra-articulaire) et le degré de luxation/angulation doivent être évalués pour chaque fracture. Voir les Principes généraux des fractures sous la rubrique Connaissances de base.
La plupart des fractures de la main sont des fractures extra-articulaires de la diaphyse des phalanges et des os métacarpiens. Les fractures extra-articulaires avec peu ou pas de luxation sont généralement stables et ont un bon pronostic.
La connaissance des insertions des ligaments et des tendons est essentielle dans l’évaluation des fractures. L’atteinte des tendons/ligaments peut avoir un impact sur le pronostic et le traitement.
Le type de ligament, le degré de luxation, l’implication des tendons/ligaments et les facteurs généraux tels que l’âge, le niveau fonctionnel souhaité, etc. sont des facteurs importants dans la décision d’opter pour un traitement conservateur ou chirurgical.
Un certain nombre de fractures courantes sont résumées ci-dessous.
Fracture en touffe (figure 15):
Une fracture en touffe est une fracture comminutive de la phalange distale et résulte généralement d’une blessure par écrasement (par exemple, un doigt coincé entre la porte). Les fractures en touffe sont associées à des hématomes subfongiques (= hématome sous le lit de l’ongle). De plus, il faut être attentif aux lésions des tendons fléchisseurs/extenseurs.
♦ Figure 15. Image PA du dig-V de la main droite. Fracture en touffe.
Fracture en spirale (fig. 16)
La fracture en spirale des phalanges/métacarpiens est tristement célèbre pour la rotation et le raccourcissement qui peuvent se produire. En particulier en cas de luxation, attention à l’instabilité.
♦ Figure 16. Image PA et image PA oblique de la main gauche. Fracture spiralée du MC-II.
Fracture du boxeur
Une fracture du boxeur est une fracture métacarpienne transversale du col (= sous-capital) et est plus fréquente au niveau du 5e métacarpien. Le mécanisme classique est un coup de poing contre une personne ou une surface dure (par exemple un mur). La force axiale dans la main fléchie provoque une fracture du boxeur, fréquemment avec luxation de la partie distale (= la tête) en palmaire (fig. 17). Contrairement à ce que son nom suggère, la fracture du boxeur n’est pas plus fréquente chez les boxeurs.
♦ Figure 17. Image oblique PA et image PA de la main gauche. Fracture sous-capitale du MC-V (= fracture du boxeur).
Fracture du pouce
Les fractures des métacarpiens II – V sont généralement situées dans la diaphyse et le col. Ceci est contraire au pouce, où c’est surtout la base qui est touchée.
Une fracture extra-articulaire du MC-I est généralement transversale ou oblique (fig. 18/19).
Figure 18. Fracture transversale & oblique extra-articulaire de la base du métacarpien I (vue latérale).
♦ Figure 19. Image latérale et image AP de la main gauche. Fracture transversale extra-articulaire de la base du MC-I.
Les fractures intra-articulaires du MC-I peuvent être subdivisées en fracture en deux parties (fracture de Bennett), en trois parties (fracture de Rolando) et en fracture comminutive (fig. 20).
Une fracture de Rolando est une fracture intra-articulaire en trois parties de la base du MC-I et présente généralement une configuration en T ou en Y.
Figure 20. Fractures intra-articulaires du MC-I. En haut : vue latérale de la fracture de Bennett (en deux parties), de la fracture de Rolando (en trois parties) et de la fracture comminutive. En bas : vue antéropostérieure d’une fracture de Rolando de type Y et T.
Fraction de Bennett
Une fracture de Bennett est une fracture intra-articulaire du côté ulnaire de la base du MC-I. Un mécanisme prévalent est une force axiale où le pouce est en flexion, comme lors d’un coup de poing.
Dans une fracture de Bennett, les muscles adducteur pollicis/long abducteur pollicis contribuent de manière significative à la luxation/rotation associée (fig. 21).
Le muscle adducteur pollicis est un muscle à deux têtes en forme d’éventail à la face palmaire de la main et médiateur de l’adduction du pouce. Le muscle adducteur pollicis s’insère sur la face médiale de la base de la phalange du pouce.
Le long muscle abducteur pollicis médiateur de l’abduction et de la flexion du pouce et s’insère sur la base du MC I (côté radial). Le petit fragment du côté palmo-ulnaire dans une fracture de Bennett conserve sa position anatomique grâce aux ligaments locaux. En revanche, la partie distale du MC-I va subir une adduction et une supination (par le muscle adducteur pollicis). De plus, le MC-I sera déplacé vers le proximal dans sa totalité (par le muscle long abducteur pollicis).
♦ Figure 21. Image latérale de la digue I de la main gauche. Fracture de Bennett.
Fracture de Rolando
Une fracture de Rolando peut être considérée comme une version comminutive de la fracture de Bennett (figure 22). Une luxation/rotation peut se développer en raison de l’implication des muscles adducteur pollicis/long abducteur pollicis.
Par rapport à une fracture de Bennett, une fracture de Rolando a un moins bon pronostic.
♦ ♦ Figure 22. Image AP (a) et tomodensitométrie (b) de la main droite (a) fracture de Rolando, type Y.
Pouce du skieur
Dans le pouce du skieur, il existe une atteinte ligamentaire (torsion/rupture) du ligament collatéral ulnaire de l’articulation MCP-I. L’atteinte ligamentaire résulte d’une abduction forcée du pouce et peut éventuellement provoquer une instabilité. Cela peut être causé soit par une blessure aiguë (se prendre dans un bâton de ski/sport de balle), soit par une blessure chronique (étirement répété du ligament articulaire).
Le pouce du skieur est également connu sous le nom de pouce du garde-chasse. Au 18e et 19e siècle, les gardes-chasse anglais devaient briser le cou des lapins, ce qui provoquait un stress chronique sur le ligament collatéral ulnaire.
Une rupture du ligament collatéral ulnaire peut être associée à un fragment d’avulsion. Avec une force suffisante, le fragment d’avulsion peut pénétrer dans l’aponévrose adducteur (aponévrose = membrane tendineuse). L’aponévrose de l’adducteur se trouve alors entre le fragment d’avulsion et le site d’insertion. C’est ce qu’on appelle une lésion de Stener. Une lésion de Stener ne guérit pas spontanément et une intervention chirurgicale est indiquée.
♦ Figure 23. Pouce du skieur & Lésion de Stener. LUC = ligament collatéral ulnaire.
Fracture d’avulsion molaire
Une fracture d’avulsion est une fracture au niveau d’une insertion tendineuse. L’os du site d’insertion est arraché par le tendon/muscle (traction excessive sur l’os).
Une fracture par avulsion palmaire se développe suite à une hyperextension forcée du doigt.
Le fragment détaché n’est généralement visible que sur l’image latérale et implique fréquemment l’articulation PIP (fig. 24). Cependant, une fracture par avulsion ne doit pas toujours être présente dans les lésions de la plaque palmaire ; il peut également y avoir une lésion partielle/complète du tendon (fonction de flexion cliniquement réduite/absente).
L’articulation a perdu sa stabilité. Finalement, le tendon extenseur (sans la résistance du tendon fléchisseur) peut provoquer une déformation en hyperextension du doigt.
♦ Figure 24. Image latérale du dig-V de la main gauche. Fracture avulsion palmaire de l’articulation PIP avec luxation proximale marquée. FDS = flexor digitorum superficialis ou fléchisseur digital superficiel.
Lésions du tendon extenseur
Doigt de Mallet
Un doigt de Mallet implique une avulsion du tendon extenseur sur la phalange distale (fig. 25). La rupture du tendon empêche l’extension active, faisant éventuellement prendre à la phalange distale une position de flexion.
Il peut s’agir d’une avulsion purement ligamentaire (= Mallet tendineux), qui peut être associée ou non à une avulsion osseuse (= Mallet osseux).
Note : l’absence de fracture n’exclut donc pas un doigt de Mallet. La fonction d’extension de l’articulation DIP nécessite une évaluation clinique dans ce contexte.
♦ Figure 25. Image latérale du dig-V de la main droite. La position de flexion de l’articulation DIP et l’incapacité à induire une extension sont les signes d’un doigt de Mallet tendineux.
Dans environ un tiers des cas, il existe une avulsion ossaire (fig. 26).
Le doigt de Mallet peut également être appelé doigt tombé ou doigt de baseball. Le mécanisme traumatique implique fréquemment un traumatisme par balle où l’articulation DIP effectue un mouvement d’hyperflexion forcée.
♦ Figure 26. Image latérale du dig-V de la main droite. Doigt de Mallet ossalien avec luxation en dorsal.
Déformation de Boutonnière
Une déformation de Boutonnière est également appelée déformation en boutonnière.
Il s’agit d’une position anormale caractérisée par une flexion de l’articulation PIP et une hyperextension de l’articulation DIP. Cette déformation se développe typiquement après une rupture de la bande centrale du tendon extenseur, par exemple suite à une fracture ou à une luxation palmaire). Les autres causes sont l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde.
Une rupture de la bande centrale fait prendre à l’articulation PIP une position de légère flexion. Les bandes latérales vont migrer dans la direction palmaire de l’axe d’origine et finir par faire prendre à l’articulation DIP une position d’hyperextension (fig. 27).
♦ Figure 27. Déformation de la Boutonnière lors d’une rupture de la bande centrale du tendon extenseur.
Ostéoarthrite
L’ostéoarthrite est une usure du cartilage. Elle est associée à une diversité de symptômes. Les patients peuvent se plaindre de douleurs progressives en fonction de la charge et/ou d’une fonction réduite.
L’arthrose peut être primaire, sans cause évidente identifiable. Une arthrose secondaire peut se développer après une fracture, par exemple. La persistance de symptômes d’instabilité et l’altération du transfert de force sur les articulations après une fracture peuvent entraîner des changements dégénératifs à long terme.
Caractéristiques radiologiques de l’arthrose :
- Rétrécissement de l’espace articulaire (secondaire à la perte de cartilage).
- Sclérose sous-chondrale (augmentation de la production osseuse secondaire à une pression accrue avec perte de cartilage).
- Formation d’ostéophytes (exostoses osseuses tentant d’augmenter la surface articulaire).
- Kystes sous-chondraux (secondaires aux microfractures de l’os sous-chondral et à la pression du liquide synovial).
L’arthrose primaire de la main se développe notamment au niveau des articulations interphalangiennes (PIP’s & DIP’s), de l’articulation CMC-I et de l’articulation scaphoïde-trapézoïde (STT). En particulier au stade initial, les articulations MCP sont moins fréquemment touchées.
Il existe également une forme érosive d’arthrose, avec des changements érosifs dans l’articulation. Elle peut être rapidement progressive. Ce type d’arthrose survient surtout dans les articulations DIP (par opposition à la polyarthrite rhumatoïde) chez les femmes âgées.
♦ Figure 28. Arthrose des articulations DIP et à un moindre degré également des articulations PIP (à gauche) par rapport aux articulations PIP/DIP normales (à droite).
♦ Figure 29. Arthrose de l’articulation CMC-I et de l’articulation scaphoïde-trapézoïde (articulation STT). A droite, une articulation CMC-I et STT normale.
Sources
- B.J. Manaster et al. Les requis – Imagerie musculosquelettique. 2007.
- N. Raby et al. Accident & Radiologie d’urgence – Un guide de survie. 2005.
- R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. 2006.
- Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
- K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Manuel de positionnement radiographique et d’anatomie connexe. 2014 (8e édition).
Auteur
-
Annelies van der Plas, radiologue MSK Maastricht UMC+
-
Prof. dr. J.L. Bloem, radiologue LUMC
Avec nos remerciements spéciaux à S. Challiui (Advanced Practioner Radiology LUMC) & A. Bubberman (Advanced Practioner Radiology LUMC)