ARTIGO ORIGINAL
単純な過形成と増殖性子宮内膜の比較：立体学的研究
単純な過形成と増殖性子宮内膜の比較：estudo estereológico
Elyzabeth Avvad-PortariI, II; Nádia D. GomesI; Carlos A. Mandarim-de-LacerdaII
IDepartment of Pathology and Laboratories, State University of Rio de Janeiro (UFRJ), Brazil
IILaboratory of Morphometry and Cardiovascular Morphology, リオデジャネイロ州立大学（Uerj）、ブラジル
対応
ABSTRACT
いくつかの形態の子宮内膜増殖症の診断は、実践的な病理学者に困難をもたらし続けています。 大きな問題の一つは、子宮内膜の分類に関する標準的な用語がないことである。 したがって，形態計測技術は正確な診断に役立つ可能性がある。 単純過形成の子宮内膜の13サンプルと、増殖性の子宮内膜の13サンプルを、光学顕微鏡と立体視で分析した。 腺（上皮と内腔）と間質の体積密度、表面密度、長さ密度（Vv、Sv、Lv）を求めた。 上皮と内腔の体積密度および腺の内周の表面密度は、単純過形成の方が増殖期の子宮内膜よりも大きかった（p < 0.05）。 しかし、間質の体積密度は単純性過形成よりも増殖性子宮内膜の方が大きかった（p < 0.05）。 腺の長さ密度と外周部の表面密度は、これらの2つのグループを比較しても違いはなかった。 今回の結果は、子宮内膜疾患の診断における定量的パラメータの重要性を指摘した先行研究と一致しており、この分析に新たな立体学的パラメータを提供するものである。
Key words: 単純過形成, 増殖性子宮内膜, 立体視
RESUMO
組織学的な基準については議論があるため、いくつかの形態の子宮内膜過形成の診断はしばしば困難です。 そのため、モルフォメトリックな手法は、この診断の精度を高めるのに役立つでしょう。 光学顕微鏡と立体視を用いて、単純な過形成と増殖性子宮内膜に分けて、それぞれのグループで13例を調査しました。 腺（上皮と内腔）と間質を調べ、体積、表面、長さの密度（Vv、Sv、Lv）を決定した。 腺上皮と内腔の体積密度、および腺の内表面密度は、増殖期の子宮内膜と比較して単純過形成で高かった（p < 0.05）。 しかし、単純な過形成と比較して、増殖期の子宮内膜では間質の体積密度が大きくなっていました。 この2つのグループを比較しても、長さ密度と外面密度に違いはありませんでした。 得られた結果は、子宮内膜の病理診断における定量的パラメータの重要性を示した過去の研究と一致しており、この分析のための新たな立体的パラメータを提供しています。
Unitermsです。 単純過形成、増殖性子宮内膜、立体構造
はじめに
子宮内膜腺癌は、女性生殖器の最も一般的な悪性新生物の一つで、ホルモン依存性の悪性腫瘍と考えられています（13, 21, 22）。 エストロゲン依存性がんのサブタイプは、子宮内膜過形成と関連していることが多く、子宮内膜過形成は、異常増殖の不均質なグループを構成し、その一部は子宮内膜がんの前駆体である（23、24、25）。
子宮内膜の過形成と高分化した腺癌は、同じ病気の異なるステージである可能性があります(11)。 子宮内膜の増殖状態には、形態学的な連続性があり、増殖性子宮内膜、無排卵周期に関連した持続的な増殖性子宮内膜、異型を伴うまたは伴わない単純および複雑な過形成、高分化型腺癌、低分化型腺癌などが含まれる(29)。
このスペクトルの良性・悪性の典型例や極端な例は簡単に診断できますが、診断が非常に困難になるケースもあります。 形態学的な連続性の中で、病理医にとって診断が困難なポイントが2つあります。 一つは、悪性の可能性のある病変（異型過形成）のうち、実際に悪性の腫瘍性増殖を起こしている病変（高分化型腺癌）をどのように定義するかである。 もう一つの問題は、非腫瘍性の増殖性子宮内膜と単純な過形成の違いを、合理的な確信を持って確立することです。
日常診療では、特に更年期の女性では、増殖性子宮内膜と単純性過形成の間で、より頻繁に鑑別診断が行われます（13、19）。
病理組織学的診断における主観性は、過形成の診断に完全に受け入れられるパラメータがないことによって抑圧されています。 そのため、子宮内膜過形成の分類は数多く存在し、異なる記述の誤解を招く原因となっています（11、16）。
再現性の問題に直面して、診断の一致がないことは、客観的な基準の明らかな必要性を強調しています。 近年、境界部の病変を定義するための新しい効果的な方法が使用されている。 モルフォメトリーは，あらゆる病理学的過程において細胞や組織に生じる形態的変化を顕微鏡的に定量化し，病理学的変化の程度を正確に把握することができる方法である(8)。 この方法論は、顕微鏡による定量的な分類の再現性と一貫性が、日常的な主観的なグレーディングよりも優れていることを示しています(1, 3)。
したがって、本研究は、子宮内膜増殖症の診断を助けるために、単純な増殖症と正常な増殖性子宮内膜の症例を定量的に調べることを目的としています。
方法
増殖性子宮内膜のホルマリン固定パラフィン処理ブロックを13個、単純過形成のブロックを13個、Department of Pathology（Uerj）のファイルから入手した。
患者の年齢は40歳から55歳までで、標本は生検によって得られた。
2人の病理医がスライドをレビューしました。
各パラフィンブロックから5μmの厚さの切片を切り出し、ヘマトキシリンとエオシンで染色しました。
立体学的研究は、UerjのInstitute of Biology, Laboratory of Morphology and Morphometryで行われた。
立体学的な研究は、ウエルジ生物学研究所の形態学・形態学研究室で行われました。各セクションの5つの顕微鏡フィールドは、ケーラー照明を用いて、ニコンのアルファフォト顕微鏡で400倍の倍率で観察されました。 立体学の目的は、2次元の計数から形態学的構造の3次元の定量的パラメータを決定することです。 そのために、ステレオロジーは幾何学と確率統計を用い、テストポイントとテストインターセクションのカウントから、あらかじめ定義されたいくつかの数式を適用して決定されます。 多くのステレオロジー・パラメータの評価には、等方的でランダムな断面のカウントが必要となります。 テストシステムとは、線（直線または曲線）と点のシステムです。 これを形態学的画像に重ね合わせて立体学的カウントを行う(17)。 この研究では、Weibelら(27)がM42と名付けたテストシステムを使用した。このテストシステムは42個のテストポイントを持ち、テストラインの長さは21d、テストエリアの長さは36.36d2である（図1）。 M42のテストシステムは、x10 CFWのニコンのアイピース（Tonbridge®, England）に取り付けられました（18, 28）。
立体視を利用して、パラメータを実現しました。 子宮内膜腺と間質の特徴を別々に計算した。 腺（内腔、上皮）と間質の体積密度は、ポイントカウントにより決定した。 腺の外表面と内表面の密度は、交点計数によって算出した。
a) 体積密度（Vv）（上皮、間質、内腔）。
Ppは構造体のテストポイント数、PT _ 総テストポイント数。
b) 内側と外側の子宮内膜腺の表面密度(Sv)です。
ここで、Iは内側および外側の腺表面とテストラインとの交点、LTはテストラインの長さである。
c) 腺の長さ密度(Lv)。
QAはテストエリア内の腺のプロファイルの数。
立体学的推定値の誤差係数は、標準誤差と平均値の比として算出しました。 2つのグループを比較する立体学的パラメータの定量的な違いは、有意水準（p）を0.05としたノンパラメトリックな両面Mann-Whitney検定で分析した。
結果
表と図2～5に結果をまとめました。
考察
形態計測（腺上皮の厚さと核パラメータ）は、正常な子宮内膜と病的な子宮内膜の違いを確立するためには、あまり重要ではないと思われた（2、6、7、10、12、20、26）。 一方、立体的な指標は子宮内膜の病理と高い相関を示している。 Vvは過形成と腺癌の最も優れた判別因子であった(1, 6)。
過形成と増殖性子宮内膜の定量的な結果の解釈は、このテーマに関する研究が不足しているため困難です。 本研究では、単純な過形成と増殖性子宮内膜を比較すると、Vv、Vv、Vv、Svの差は統計的に有意であった。 SvとLvは、これらの2つのグループ間で有意な差を示さなかった。 この結果は、正常な増殖群と単純な過形成を含む多くのグループの子宮内膜サンプルを調査した最近のステレオロジー研究と同様です(1)。
Vvは単純性過形成の方が増殖性子宮内膜よりも大きかった。 この違いは、腺の増加や上皮の過形成によっても説明でき、単純過形成の場合に観察される典型的な層状または疑似層状の上皮を反映しています。 このような理由から、Vvの診断上の識別力と、子宮内膜に生じる構築的変化におけるVvの重要性について述べている著者もいる（1, 6）。 子宮内膜の病変を識別する上で、三次元的な知識（構築的特徴）は、線形の形態学的な核評価よりも重要であると考えられています（4-7、20、26）。
単純過形成は増殖性子宮内膜よりもVvが小さかったが、これはおそらく、過形成腺の数と大きさの増加によって間質が相対的に減少したことによると思われる。 単純な過形成では、腺は通常、密集し、直径が大きくなる傾向がある（管腔拡張）。 この単純過形成と増殖性子宮内膜に関するデータについては、文献に記載がない。 Baakら（4,6,9）は、子宮内膜の異型過形成と高分化型腺癌を研究し、Vvがこの区別と予後観察において最も重要なパラメータの一つであることを観察した。
子宮内膜癌と高分化型子宮内膜癌の区別において、Vvは最も重要なパラメータの1つであり、予後を予測する上でも重要です。
過形成と腺癌を区別する上で、Svは重要なパラメータであると指摘されています(6)。 今回の結果では、単純な過形成と増殖性子宮内膜の間でSvが大きく異なることが明らかになりました。これは、子宮内腔への上皮の折り返しの存在と、過形成子宮内膜で観察された（子宮内腔の）腺の内周の増加によって説明することができます。
その一方で、Svは2つのグループ間で違いはありませんでした。 Baakら(6)は、高分化癌と中分化癌の腺房のSvに関して同様の結果を得た。 この結果は、増殖性子宮内膜と比較して、単純過形成では腺の一部が嚢胞状に拡張しており、その場合、嚢胞状に拡張した腺の外表面の一部がフレームの外に消えてしまうという事実によって説明できる。 そのため、1mm3あたりの外表面は減少しますが、もちろん、組織の総量では外表面は増加しています。
過形成の子宮内膜サンプルでは、腺の大部分が嚢胞状に拡張している（嚢胞性過形成）ため、単純過形成のケースで見られるより大きなVvを説明することができます。 単純過形成の診断のための形態学的基準（Kurman & Norrisの分類）(15)には、嚢胞性過形成（嚢胞状に拡張した腺）と複合過形成（芽生えと浸潤を伴う腺）に対応する構造的変化が含まれている。 Baakら(6)は、浸潤を伴う過形成腺は、増殖した子宮内膜と比較して、常にある程度の内腔拡張を伴うとしています。
子宮内膜の体積（テストボリューム）では、腺に関連する密度（Vv + Vv）とVvが相補的であるため、VvはVvとVvの両方に対して逆の傾向を示しました。 つまり、増殖期の子宮内膜に比べて単純な過形成の場合は、VvとVvが大きくなる傾向があり、前者のグループではVvが小さくなる傾向があるということです。
Vv、Vv、Vv、Svは、2つのグループ（単純過形成と増殖性子宮内膜）の間の違いを確立することができると結論づけることができます。
ステレオロジーは時間のかかる方法論と考えられてきました。 しかし、新しいステレオロジーと半自動装置によって得られた設備により、この方法は迅速ではなく、正確なものとなりました(18)。 本研究では、ステレオロジーが単純な過形成や増殖性子宮内膜のような症例に興味を持ち、組織診断における補完的な方法として使用できることを示した。 組織学的画像の定量化は容易かつ安価であり、これらの技術により病理医は客観的かつ再現性のある方法で確定診断を下すことができる。
謝辞
この研究は、CNPq (52.23.73/95-0) および Faperj (E-26/170.315/95) から部分的に支援を受けました。
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