Dr. Murphy: 母体と胎児の両方にリスクがあるため、安全で効果的な抗凝固療法を実施するには、二重の意味で難しい患者さんです。 妊娠中の抗凝固療法に関するエビデンスに基づいたガイドラインの推奨が発表されていますが、それらは主に観察研究と非妊娠患者からのデータの外挿に基づいていることに留意する必要があります。
LMWHとUFHのどちらも胎盤を通過しないため、胎児にとって安全である。
LMWHもUFHも胎盤を通過しないので、胎児には安全です。LMWHは、骨粗鬆症やヘパリン起因性血小板減少症（HIT）のリスクが低く、妊娠中の女性に好まれます。 コナーズ博士、この推奨に同意していただけますか？
コナーズ博士 概して、賛成です。 直接経口抗凝固薬（DOAC）を妊娠中に使用すべきではないという点では、すべての人が同意しています。
Dr. Murphy：DOACは非常に分子が小さく、胎盤を通過する可能性が高いからです。
Dr. Connors：また、妊娠中の女性はDOACのすべての試験から除外されているため、安全性や有効性に関するデータはありません。 残りの選択肢（ワルファリンまたはLMWH）のうち、LMWHが好ましいことに同意します。 LMWHやUHFとは異なり、ワルファリンは胎盤を通過しますので、母親が抗凝固療法を受けると赤ちゃんも通過してしまいます。 母体が抗凝固療法を受けると、胎児も抗凝固療法を受けることになり、妊娠の段階によってはそのことが懸念されます。 ワルファリンは催奇形性があるため、胚発生期に母親が服用していると、胎児に異常が生じる危険性があります。 また、ワーファリンの使用は、自然流産、頭蓋顔面の異常、胎児の出血、その他の有害な結果のリスクの増加と関連しています。
マーフィー先生。 機械的な心臓弁があるためにワーファリンを必要とする女性は、他に類を見ない難しい集団です。
機械式弁の場合、妊娠中にワルファリンを投与し続けると、母体に対する血栓塞栓症の予防効果は最も高いものの、胎児死亡や合併症のリスクが高くなることがわかっています3。
専門家のガイドラインでは、妊娠が成立したら、調整したLMWHの1日2回投与に切り替える、UFHの1日2回投与を調整する、あるいは、これらの選択肢のいずれかを使用して、妊娠第1期後にワルファリンに切り替えるなど、いくつかの選択肢が示されています。 英国の臨床ガイドラインでは、まさにそのように推奨されています。
しかし、もし患者さんがLMWHに耐えられなかったりアレルギーがあったりして、機械的な心臓弁やその他のワルファリンの適応がない場合、他にどのような選択肢があるのでしょうか？
Dr. Murphy: LMWHやUFHが好ましい薬剤であり、ワーファリンやDOACは避けるべきであることを説明しました。 フォンダパリヌクスについてはまだ話していません。 5人の患者（全員がLMWHにアレルギーを持っていた）に、いわゆる「ウルトラLMWH」であるフォンダパリヌクスを投与した小規模な研究では、臍帯血中の測定可能な抗ファクターXa（FXa）レベルに基づいて胎盤移行が見られたものの、フォンダパリヌクスは新生児への副作用とは関連していないことがわかりました5。 しかし、ガイドラインでは、フォンダパリヌクスは、HITやその他のLMWHに対するアレルギーを持つ患者に限定することが推奨されています。 VTEの予防に関しては、どの程度の予防が必要なのか、半減期が長くない薬剤を1日1回投与することが有用なのか、という問題が常にあります。 最近のデータでは、一般人の標準的な予防投与量（エノキサパリン40mg/日またはダルテパリン5,000IU/日）では、妊娠中の抗凝固療法には不十分であることが示唆されています。
ガイドラインでは、中程度の強度のLMWHを使用し、妊娠中の患者の体重増加に応じて調整することが推奨されています。
ガイドラインでは、中間濃度のLMWHを使用し、妊娠中の体重増加に応じて調整することが推奨されています。 分布容積や腎クリアランスが異なるため、妊娠中の女性は、同じ抗凝固効果を得るために、より高い予防投与量を必要とします。特に、VTEのリスクが高い女性（例えば
私たちは、エノキサパリン40mgを1日2回投与するのではなく、エノキサパリン1mg/kgを1日1回投与することを好む傾向があります。これは、1日2回の投与回数を守ってもらうのが難しいからです。 VTEの治療や機械式心臓弁のために強力な抗凝固療法が必要な患者さんには、1日2回のエノキサパリンを処方しています。
Dr. Murphy: 薬物のクリアランスに関する素晴らしい指摘ですね。 妊娠中は、患者さんの体重が増加し、体液の移動に合わせて糸球体濾過量が増加することがわかっています。 いくつかの薬物動態学の研究では、これらの変化がLMWHレベルの低下につながる可能性があり、患者の体重の変化に基づいて、あるいは「治療的な」抗FXaレベルを目標に、妊娠期間中にLMWHの投与量を調整する必要があることが示唆されています
しかし、他の研究では、投与量の調整を必要とする女性はほとんどいないことが示されています。
しかしながら、他の研究では、投与量の調整を必要とする女性はほとんどいないという結果が出ています。
このような勧告にもかかわらず、私はときどきLMWHを服用している女性の抗FXa値をチェックしますが、通常は体重が極端に少ない人や腎機能が境界域にある人に限られています。 確かに、妊娠していない患者さんにLMWHを使用した場合、抗FXaレベルと治療成績、出血率、再発イベントとの関連性は示されていません。
妊娠中の抗凝固療法については、妊娠前の抗凝固療法の適応に応じて判断しています。 機械的な心臓弁を持つ女性や、妊娠第1期に深部静脈血栓症を経験した女性など、妊娠中に全面的な抗凝固療法が必要な患者もいれば、より漠然としたカテゴリーに入る患者もいます。 これらの患者は、遺伝性の血栓症を持っていても一度も血栓ができたことのない女性を含み、妊娠中の抗凝固療法をめぐる多くの論争の原因となっています。
Dr. Murphy: もっと研究が必要な分野がいくつかあります。 1つは、妊娠に伴うVTEの女性に対して、初期治療期間終了後に抗凝固剤の投与量を減らすかどうか、特に抗凝固剤関連の出血のリスクが高い女性の場合はどうかということです。
VTEの既往歴のある女性への抗凝固剤投与も議論のある分野です。 その判断は、過去の血栓が妊娠とエストロゲンのどちらに関連していたかにも左右されますが、ほとんどのガイドラインでは、予防的または中間的な用量のLMWHまたはUFHを使用すべきであるとしています。 妊娠中の女性を対象に、VTEの再発予防のために2つの用量のLMWHを比較する無作為化試験が進行中です8
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