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垂直切開

婦人科手術では、正中切開、パラメディアン切開、ワイドパラメディアン切開など、いくつかの種類の腹部垂直切開が使用されています。 正中切開は、婦人科腫瘍手術で使用される垂直切開のほとんどがこのタイプです。 正中切開は、婦人科がんの手術を行う上で、最も簡単で汎用性の高い縦切開法です。 この切開は、出血が少なく腹腔内に素早く入ることができ、手術所見に合わせて容易に長さを延長することができる。 横切開と比較した正中切開の推定される不利な点としては、創傷脱落やヘルニア形成のリスクが高まることが挙げられる。 この考えを支持するほとんどの研究は、レトロスペクティブであったり、適切な統計的デザインがなされていない。 最近の研究では、この通説に疑問を投げかけ、適切に閉じられた正中切開と横切開の間の脱落率にはほとんど差がないと提唱しています。

腹部正中切開では、皮膚と皮下脂肪を筋膜の高さまで切開します。 この組織の切開には、メスや電気メスを使用します。 外科医の中には、電気メスを使った方が感染率が高いと考える人もいる。 1980年代の研究では、電気メスを使用した場合、メスを使用した場合に比べて創傷感染のリスクが2倍になることが示唆された。 しかし、最近の前向き研究では、腹部正中切開において、メスと比較して電気メスを使用しても、傷口の合併症は増加しないとされています。

いずれの器具を使っても、皮下脂肪から筋膜まで長く滑らかなストロークを行うことが原則である。 皮下脂肪を筋膜から切り離すと、不必要なデッドスペースができてしまうため、皮下脂肪を切り離すべきではない。 次に、筋膜を切開し、直腸筋を正中線で垂直に分離する。 以前に腹部の手術を受けたことのある患者では、正中線がはっきりしないことがある。 臍の周りで直筋が分岐する場所を確認するか、錐体筋の位置を確認することで正中線を確認することができる。

手術の結果、臍の上まで切開を延長する必要がある場合は、臍を切開しないようにする。 臍の細菌のコロニー化により、術後の創傷感染が増加する可能性があります。

正中切開の閉鎖方法は過去20年間で進化してきました。

正中切開の閉鎖は過去20年間で進化してきました。 今日では、ほとんどの外科医が遅延吸収性縫合糸を用いた連続的な走行縫合で腹壁を閉じることを好んでいます。

筋膜の閉鎖に連続した縫合糸を使用することで、断続的に閉鎖した場合と同等の脱落率で、より速く閉鎖することができます。 連続縫合で腹部を閉鎖するためには、単層式のmass closureとinternal mass closureの2つの基本的な手法が用いられる。 単層大量閉鎖では、太いモノフィラメントの遅延吸収性または永久縫合糸を使用する。 筋膜閉鎖では、端から1.5cmのところで筋膜を縫合糸で貫通させる。 縫合糸はその下の筋肉や腹膜も含むべきである。

Smead-Jonesが提唱したinternal mass closure techniqueを用いて傷口を閉じる外科医もいる。 これはfar-far, near-nearの縫合法である。 前方筋膜はnear-nearの咬合に含まれる。 最初の縫合はsingle-layer mass closureと同様である。 2回目の縫合では、筋膜端から約0.5cmの位置にある前直腸筋膜のみを縫合する。 いずれの手法でも、切開の両端から始める必要がある。 縫合糸は両端で5つの結び目で固定すれば十分である。 細身の患者の場合は、結び目を埋めるようにするとよいでしょう。

Spencerらのレトロスペクティブな研究によると、正中切開の一次開腹術を受けた卵巣癌患者において、術後1年までに切開ヘルニアを発症する危険因子として、栄養状態が悪いこと（アルブミン値が3g/dL以下）、細胞減量手術の結果が理想的でないこと（残存腫瘍が1cm以上残っていること）が挙げられている。 患者の年齢が65歳以上であることは、術後2年までに切開ヘルニアを発症することと関連していた。

腹横切開

婦人科がんの手術を行う外科医には、いくつかの有用な腹横切開法があります。 歴史的には、産婦人科医はこのタイプの切開を好んできました。 報告されている利点としては、美容効果が高いこと、痛みが少ないこと、ヘルニアの発生率が低いことなどが挙げられる。 婦人科腫瘍医は、特定の婦人科癌手術のために、ある種の横切開を採用している。 これらの切開法にはいくつかの欠点がある。 横切開は正中切開と比較して、上腹部の探索が制限され、出血量が多く、血腫が形成されやすいということである。

Pfannenstiel切開

Pfannenstiel切開では、骨盤中央部の露出は良好ですが、骨盤側部と上腹部の露出は制限されます。 これらの要因により、婦人科癌手術におけるこの切開の有用性は限られています。

切開は通常、恥骨稜から指1～2本分上に行います。

切開は通常、恥骨の上から指1本分上に行います。 切開の長さは10～14cmで十分です。 皮膚切開の長さを長くしても、通常は直腸筋による露出を改善することはできません。 切開は皮下脂肪から筋膜まで行う。

前筋膜はメスまたは電気メスを用いて正中線で切開する。

前筋膜はメスまたは電気メスを用いて正中線で切開し，筋膜は直筋の外側1～2cmのところで曲線状に切開する。 筋膜の上端を、正中線の両側にある2つのコッヘルクランプで把持する。 電気メスを用いて、直腸筋を筋膜から剥離する。 電気メスを使うことで、直腸筋を筋膜に突き刺している複数の小血管を凝固させることができる。 直腸筋は筋膜から臍の高さまで動かされる。 次に、下側の筋膜の端をKocher clampsで把持する。 電気メスを再度使用し、直筋と錐体筋を筋膜から剥離する。 直腸筋を分離する。

腹膜を開き、垂直に切開してPfannenstiel切開を完成させる。

Pfannenstiel切開の閉鎖は簡単である。

腹膜の閉鎖は簡単で、48時間以内に再剥離が起こるため、腹膜を別々に閉鎖する必要はない。 腹膜を閉鎖しても、切開の強度は増しません。 非観血的手術における腹膜閉鎖についてのコクラン・レビューでは、横切開による腹膜閉鎖は短期的にも長期的にも利点がないことが再確認されている。

直腸筋は水または生理食塩水で十分に灌流し、出血している部分は焼灼または結紮する必要がある。 直腸筋を貫通する小血管からの出血は、筋膜下血腫の最も一般的な原因である。 筋膜は遅延吸収性の縫合糸で近似する。 通常、筋膜の切開の両端で別々の縫合を開始し、前直腸鞘のすべての層を取り入れる。 筋膜と皮膚の間に大きなデッドスペースがない限り、Scarpa筋膜の閉鎖は必要ない。 大量の液体が溜まることが予想される場合は、Jackson-Prattドレーンのような閉鎖式ドレナージシステムの設置が必要となることがある。

さまざまな研究が、Pfannenstielの切開後の皮膚の最適な閉鎖方法を評価していますが、結果は相反しています。 ほとんどの研究は、産婦人科の専門分野ではありませんでした。 縫合糸による切開閉鎖と比較した場合のステープルの利点は、どちらの手法にも決定的な利点はない。 ステープルによる閉鎖の方が速いが、創傷感染/破壊の割合、コスメシス、痛み、費用対効果はステープルと縫合糸で変わらないようだ。

2013年のコクラン・レビューでは、帝王切開分娩後の切開閉鎖をステープルで行う場合と縫合で行う場合のアウトカムに決定的な違いはないとしています。 著者らは、ステープルを72時間後に除去した場合、皮膚剥離の発生率が高まることを明らかにした。 Figueroa氏らは、400人の患者を対象にした帝王切開分娩後の切開閉鎖の経験を報告した。 主要なアウトカムは、術後4～6週間後の創面崩壊および創面感染の発生率であった。 著者らは、縫合糸群の5.9％に対し、ステープル群では14.5％の創傷崩壊・感染が発生したと報告した。 縫合糸による閉鎖は、ステープルによる閉鎖に比べて手術時間が10分長くなった。 興味深いことに、ステープルは術後3日目または4日目に抜去された。 エビデンスによれば、ステープルまたは縫合糸のいずれかによる創傷閉鎖が許容され、同様の結果が得られることを示しています。

Maylardの切開

横切開による骨盤側壁への手術露出を改善するために、Maylardは横筋分割切開を提案しました。 この切開は通常、腰下横切開を指す。 婦人科手術の場合は、恥骨結合より3〜8cm上を切開する。 前直腸鞘を横方向に切断する。 下腹部の血管は各直腸筋の外側の縁の下に確認し、結紮する。 重篤な末梢動脈疾患のある患者は下腹部血管の結紮により虚血を起こす可能性がある。 このような患者は下腹部の血管から下肢への側副血行路があるかもしれない。 下腹部の血管を結紮した後、電気メスを用いて直腸筋を横方向に切断する。 腹膜を開き、横方向に切断する。

Maylard切開の閉鎖を容易にするため、手術台を屈曲させる。 腹膜を吸収性縫合糸で閉じる。 次に、各下腹部の血管に結ばれている紐を確認し、水で灌流する。 出血している部分がないか、直腸筋の切り口を調べる。

Cherneyの切開

CherneyはRetziusの空間と骨盤の側壁への優れた外科的露出を可能にする横方向の切開法を説明した。 皮膚と筋膜はMaylard切開に似た方法で切断する。 直腸筋は恥骨結合まで切り離し、錐体筋からも切り離す。 直腸筋の線維性腱とその下の横筋膜の間に平面を形成する。 電気メスを用いて、恥骨から直腸筋の腱を切断する。

Cherneyの切開の閉鎖は腹膜の閉鎖から始まる。 直腸筋の切断端を非吸収性の断続的な縫合糸で前直腸鞘の遠位端に取り付ける。 直腸筋を恥骨結合に固定すると骨髄炎を起こす可能性がある。 次に、筋膜を2本の連続した遅延吸収性の縫合糸で閉じる。

腹腔外傍大動脈リンパ節郭清にはいくつかの種類の切開法がある。

腹膜外大動脈リンパ節郭清にはいくつかの種類がある。 この切開は横方向に延長し、前上腸骨棘まで尾行する。 筋膜と直腸筋を横方向に切開し、通常は下腹部と上腹部の血管を結紮する必要がある。 次に、腹横筋を切開し、腹膜を露出させる。 鈍器を用いて、腹膜嚢を尾側から頭側に向かって剥離し、大腰筋、大動脈、総腸骨血管を露出させる。 しばしば、リンパ節郭清の部分にドレーンを設置する必要があります。

Modified Gibson incision

婦人科腫瘍医の中には、Gibson incisionを改良した方法で腹膜外リンパ節郭清を行う人もいます。 この切開は正中線の両側で行うことができるが、多くの場合、皮膚は左のみを切開する。 切開は鼠径靭帯に平行に3cm上から開始する。 前上腸骨棘の内側3cmのところで垂直に拡張し、臍の高さまで延長します。 上述のように筋膜を切断し、腹膜を鈍的に切離する。 輪状靭帯と下上腹部血管を結紮し、手術を行いやすくする。 左側のみの切開でリンパ節を切除する際には注意が必要である。 腹膜を牽引しすぎると、下腸間膜血管が剥離してしまう可能性があるからである

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