概要
脛骨結節の剥離骨折は、思春期の男性がジャンプやタックルを伴うスポーツ活動中によく受傷する。 脛骨結節剥離骨折と外側脛骨プラトーの組み合わせは、思春期の男性にはまれな損傷である。 我々は、14歳の少年の左Ogden型IIIB脛骨結節剥離骨折に外側脛骨プラトーの関節病変（Salter Harris type IV）を併発した珍しい症例を受診した。 本症例は、3段の階段から飛び降りた際に、主に左下肢に着地して受傷しました。 他の症例はスポーツ選手であり、スポーツ中の負傷であったため、報告された他の症例とは異なり、本症例は肥満した個人が数段の階段から飛び降りたものである。 手術後の結果は、骨折が癒合し、関節切開を必要とせずに関節面が回復し、完全な可動域を得ることができたため、非常に良好な結果となりました。
1. はじめに
脛骨結節の剥離骨折は珍しい損傷で、報告されている発生率は0.4%から2.7%です(Bolesta MJ, 1986; Mosier SM, 2004に引用されています)。 このような損傷の平均年齢は15.0±1.1歳と報告されており、症例の約10%は最初にコンパートメント症候群や血管障害を呈している。 これは、すべての骨端症の1%未満である。 脛骨結節の剥離は、膝蓋靭帯の牽引力が、結節の下にある骨、周囲の軟骨膜、および隣接する骨膜の強度を超えたときに起こります。 傷害のメカニズムは2つあります。固定された脛骨に対して大腿四頭筋が激しく収縮した場合で、これは勢いよくジャンプしたときに起こることがあります。
2.症例報告
無症状で肥満の14歳男性が、3段の階段から飛び降りた後に左膝を負傷しました。 患者は、左膝が完全に伸展し、外旋した状態で左下肢に着地することが多かったと述べている。 患者は転倒直後から左膝の痛みを訴え、可動域と体重を支える能力が制限されました。 患者は転倒直後に両親に連れられてKing Saud Medical City（KSMC）の救急外来を受診しました。 身体検査では、左膝がひどく腫れ、打撲していました。 脛骨結節と外側の関節線に圧痛がありました。 積極的に膝関節を動かすことはできませんでした。 受動的な可動域では痛みがあった。 コンパートメント症候群や神経系・血管系の損傷を示す兆候は見られなかった。 X線写真では、脛骨結節骨端のWatson-JonesタイプIIIB剥離骨折が認められた（図1）。 CTスキャンでは、脛骨近位部の後外側の骨端部（外側脛骨プラトー）まで伸びる2mm以上の関節面の段差が認められた（図2）。
この患者は入院し、手術管理の準備をしました。 手術が計画され、全身麻酔下でX線透視台の上で行われた。 処置中の過度の出血を避けるために止血帯を使用した。 止血帯は、伸展機構による縮小を妨げないように、大腿四頭筋を引き下げてから膨らませた。 脚は標準的な整形外科のプロトコルに従って準備し、ドレープをかける。 膝の外側からのアプローチでは、膝蓋骨の外側上縁から10cm下までを切開した。 深部筋膜を腸脛骨管の前方に切開した。 骨折線を確認し、リダクションプランプを用いて関節の段差を縮小し、ポータブルイメージインテンシファイアを用いて、関節切開をせずに膝の屈伸運動を行い、確認しました。 感染症や瘢痕化の恐れがあるため、関節の切開は避けました。 Kワイヤーを使用してリダクションの安定性を維持しました。 脛骨結節の骨折に対しては、透視下で3.5mmの部分的にねじ込まれた海綿状のネジを3本用いて、最終的な固定を行いました。 近位脛骨プレートを横方向にスライドさせ、外側脛骨柱のバットレスとして使用した。 Cアームを使って、物理的に交差しないように慎重にスクリューを配置しました（図3）。 固定後、良好な止血を行い、ドレーンを留置し、可動域の評価を行ったところ、十分な可動域が得られた。 閉鎖は層ごとに行い、その後ドレッシングを行った。 術後は3週間、膝を円筒形のギプスで固定し、左下肢には体重をかけず、歩行には松葉杖を使用する予定であった。
骨折が解剖学的に縮小していることを確認するために、術後の膝のCTスキャンを依頼。 患者は鎮痛剤と抗生物質を投与され、ドレーンは術後24時間で抜去されました。 3週間後に整形外科クリニックを受診したところ、手術部位の感染の兆候はなく、クリップは取り外されました。 4週間の間、1日中ヒンジ付きの膝装具を使用して可動域をコントロールすることが勧められた。 フォローアップのX線写真（図4）では、骨折部は整列しており、骨折部の縮小や変位は見られませんでした。 術後7週間は、可動域と筋力強化を中心とした理学療法が勧められます。 6週間後に受診した患者は、変形もなく完全な可動域を確保しており、ロッキングや痛みなどの患者から報告された不満はありませんでした。
3.考察
脛骨結節は、7歳から9歳の間に脛骨近位部の二次骨化中心から発生します。 脛骨結節は、7～9歳の間に脛骨近位部の二次骨化中心から発生する。骨化の際、引張強度の低い石灰化した軟骨細胞が一時的に線維軟骨に置き換わるため、生理的な骨端処理の直前または後期に脛骨結節が牽引傷害を受けやすいと考えられる。 損傷のメカニズムは、通常、大腿四頭筋の急激な収縮による間接的な力である。 急激な加減速の際、大腿四頭筋機構は膝蓋腱挿入部に対して強制的に収縮します。 その力が脛骨結節の靭帯の強度を超えると、骨折が起こり、脛骨結節の剥離につながります。 重要な素因として、既存のOsgood-Schlatter病がありますが、この症例では除外され、明らかではありませんでした。 脛骨結節剥離骨折は、バスケットボール選手などのスポーツ選手によく見られます（Ozer H, 2002）。 自己申告による負傷のメカニズムでは、ジャンプ時の負傷が最も多く、次いで直接膝をついて転倒した場合と捻った場合が多い。 私たちの患者は運動選手ではなく、3段の階段を飛び越えて左下肢に着地した際に、膝を伸ばして大腿骨に対して外旋させ、大腿四頭筋の急激な収縮と捻りのメカニズムを組み合わせて受傷しました。 バスケットボールでは頻繁にジャンプしますが、これは反復的な収縮につながり、脛骨結節剥離骨折を引き起こす要因となる可能性があります。 患者の体重が105kg（BMI：約40kg/m2）であったことから、体重が非常に重要な要素であったと考えています。 Javedらは、Watson-JonesタイプIIIの脛骨結節骨端部の剥離骨折とAitkenタイプIIの外側脛骨プラトーの骨折を報告していますが、これは私たちのケースと似ています。 これらの骨折の最終的な固定は、5本の4.5mmの部分的にねじ込まれた海綿状のネジで行われ、満足のいく結果が得られました。 我々の症例では、脛骨結節骨折に対して3.5mmの部分ネジ付き海綿状ネジ3本で整復し、外側脛骨高原に対して近位脛骨プレートを使用したため、手術方法が異なっていた。 術後12週目には、以前に報告したような症状はなく、完全な可動域を得ることができました。 私たちの手術方法は、Chakravertyらが骨格的に成熟した患者の脛骨結節骨折と脛骨プラトー骨折を併発したケースシリーズで報告したものと同様です。 脛骨プラトーの骨折を固定する前に、成長板が開いていたため、3本の海綿状ネジを使って脛骨結節を解剖学的に固定しました。 Howarthらは、関節内に病変がある脛骨結節骨折の整復に、小さな肩甲骨の関節切開を用いて、関連する半月板や骨軟骨の損傷を検査し、その後、関節鏡を用いて解剖学的な関節の整復を確認しています。 感染症や関節線維症、複合性局所疼痛症候群の可能性を減らすために、関節包の開放は避けました。
4.結論
脛骨結節と外側脛骨プラトーの剥離骨折は、遭遇することが稀な骨折であり、文献には似たような治療法が報告されていますが、全く同じではありません。 損傷のメカニズムは、関係する構造を特定する上で重要な要素である。 既報の症例とは異なり、この患者は運動不足であり、肥満であった。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言しています
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