背景
根本原因分析（RCA）は、重大な有害事象を分析するために用いられる構造化された手法です。 当初は産業事故を分析するために開発されましたが、現在では医療分野のエラー分析ツールとして広く普及しています。 RCAでは、個人のミスに注目するのではなく、エラーの可能性を高める根本的な問題を特定することが重要なポイントとなります。 RCAでは、システムアプローチを用いて、アクティブエラー（人間と複雑なシステムの接点で発生するエラー）と潜在的エラー（有害事象の原因となる医療システム内の隠れた問題）の両方を特定します。
RCAは一般的に、記録の見直しや参加者へのインタビューを通じてデータを収集し、問題となっている事象を再現することから始まる、あらかじめ定められたプロトコルに従うべきです。 その後、多分野のチームが、事象がどのように発生したのか（能動的なエラーの特定を通じて）、また、なぜその事象が発生したのか（潜在的なエラーの体系的な特定と分析を通じて）を明らかにすることを目標に、エラーに至る一連の事象を分析します（表）。
| 表. 潜在的なエラーにつながる可能性のある要因 | |
|---|---|
|
要因の種類 |
例 |
|
組織・規制 |
抗凝固剤を投与されている患者が肺炎球菌ワクチンの接種を筋肉内で受けたところ、血腫が発生し、入院期間が長引いてしまいました。 |
|
組織・経営 |
ある看護師が投薬ミスを発見しましたが、医師は彼女がそれを報告するのを阻止しました。 |
|
職場環境 |
子宮鏡検査を行うための適切な機器がないため、手術室のスタッフは他のセットの機器を使って即興で対応しました。 |
|
チーム環境 |
ある外科医は、看護師と麻酔医から吸引カテーテルの先端がないことを知らされていたにもかかわらず、手術を完了しました。 |
|
スタッフの対応 |
過重労働の看護師が、吐き気止めの代わりに誤ってインスリンを投与し、低血糖性の昏睡状態に陥りました。 |
|
タスク関連 |
インターンが、バイコディンを投与されていた患者の長時間作用型MSコンチンの等価投与量を誤って計算しました。 |
|
患者の特徴 |
少年の両親は、アセトアミノフェンのボトルに記載されている説明を読み間違え、子供が肝障害を起こしました。 |
例として、ある古典的な論文では、同じような名前の別の患者のために用意された心臓手術を受けた患者について説明しています。 従来の分析では、同意書がないにもかかわらず患者を処置に回した看護師など、個々の責任を追及することに重点が置かれていたかもしれません。 しかし、その後のRCAでは、組織的な要因（循環器科では、カルテ番号ではなく名前で患者を識別する、エラーを起こしやすい自家製スケジューリングシステムを使用していた）から、職場環境の要因（ミスを疑った脳神経外科の研修医が、技術的にデリケートな手順であったため、循環器科医に異議を唱えなかった）まで、17の異なるエラーが明らかになりました。
RCAは広く使われている言葉ですが、多くの人が誤解を招く言葉だと感じています。 スイス・チーズ・モデルに示されているように、クリティカル・インシデントが患者に到達するためには、複数のエラーやシステムの欠陥が交差しなければならないことがよくあります。 これらの要因の1つ、あるいはいくつかを「原因」とすると、特定の「チーズの穴」が過度に強調され、異なる層間の全体的な関係やシステム設計の他の側面が不明瞭になる可能性があります。
根本原因分析の有効性
根本原因分析は、患者の安全性を向上させるために最も広く使用されているアプローチの1つですが、その有効性は疑問視されています。 RCAは、持続可能なシステムレベルのソリューションの導入に至らないことが多いという研究結果があります。 2017年のコメンタリーでは、RCAプロセスが効果を発揮しない8つの共通の理由として、弱い解決策（教育的介入や既存のポリシーの施行など）に頼りすぎていること、施設間でデータを集約できていないこと、ヒューマンファクターエンジニアリングや安全科学の原則をエラー分析や改善の取り組みに取り入れていないことなどが挙げられています。 National Patient Safety Foundationは、このプロセスをRCA2（root cause analysis and action）と改名することを提案しており、適切に行われたRCAはしっかりとした是正措置とリスク低減をもたらすべきであることを強調しています。 2016年のAnnual Perspectiveで詳しく述べられているように、安全性の専門家は、効果的なエラー分析には、組織のリーダーシップの積極的な関与、安全科学の専門知識を持つ専門チームのトレーニング、システムレベルのより強力な解決策への集中、実施と結果への影響の測定が必要であることに同意しています。
現在の状況
ジョイント・コミッションは1997年以来、センチネル・イベント(誤診手術など)を分析するためにRCAの使用を義務付けています。 2009年現在、25の州とコロンビア特別区では、重篤な有害事象の報告が義務付けられており(National Quality Forumの「Never Events」リストを使用することが多くなっています)、多くの州では、重篤な事象が発生した後にRCAを実施し、報告することが義務付けられています。 この問題に関するデータはまだありませんが、報告義務制度の増加に伴い、RCAの使用も増加していると思われます
。