Tray delivery helps hydrogen peroxide deliver its punch to biofilm
by Jeanne Bosecker, BSN, RDH
過酸化水素というと、薬箱や救急箱に入っている茶色いボトルを思い浮かべる人が多いのではないでしょうか。 また、衛生士や歯科医師は、過酸化水素による口腔洗浄の副作用として「黒い毛の生えた舌」の記憶があるかもしれません。
実は、過酸化水素は今日の歯科医療で安全かつ効果的に使用されています。
過酸化水素が歯科で初めて使われたのは1913年のことで、歯垢の形成を抑え、「歯槽膿漏」や歯周病をコントロールするために使われました。 現在知られている抗菌作用のメカニズムは，酸素の放出であり，グラム陽性菌とグラム陰性菌に病原性の効果が見られる。 1.7％の過酸化水素ゲルを10分間塗布すると，バイオフィルムのスライムマトリックスに浸透し，in vitroのS. mutansバイオフィルムの細胞壁を剥離した。 また、微生物学者は、溝や歯周ポケットに供給され維持された過酸化物が酸素を放出し、歯肉縁下の微小環境を変化させ、嫌気性細菌が生存しにくくなるという仮説を立てている2,5。 6
酸素療法は、歯周病の中でも最も侵攻性の高い急性壊死性歯周病において、病原菌を大幅に減少または根絶することが示されています3
歯周病を治療するためには、過酸化水素を歯周ポケットに入れ、効果が出るまで十分に保持することが問題となります。 過酸化水素を用いたリンスやデントリファイスは効果的ですが、感染が限局している歯周ポケットの奥深くまで薬剤を届けるには不十分であることが研究で示されています1。カスタマイズされた処方トレイ（Perio Tray, Perio Protect, LLC, St. 過酸化物の入ったトレーを15分間装着すると、過酸化物が深いポケットの底まで到達することが示されています>7mm.2,5 , 6
薬をしっかりと保持することが重要です。 過酸化水素は、バイオフィルムを保護するスライムマトリックスのカバーに浸透し、その後、細菌の細胞壁を脱落させることが示されているが、研究によると、過酸化水素がそれを行うには約10分必要である。 バイオフィルムを1.7％の過酸化水素で5分間処理し、Live/Dead法で調べたところ、細胞壁が損なわれたのはごく一部であった。 しかし、10分後には、ほぼすべての細菌の細胞壁が破壊されていた。 また、過酸化水素を含まないゲルを使用した対照群では、何も処理しなかった群と同じ結果となりました。 これらの結果は、1.7％の過酸化水素水ゲルを10分間照射することで、典型的な歯のバイオフィルム内の細菌の細胞壁を破壊できることを示しています2
過酸化水素をポケットの奥深くまで送り込み、その場に留めると、細菌の負荷が減り、歯周病のプロービングデプスが減少するというデータがあります。 ある研究では、臨床レベルの異なる4人の歯周病患者を追跡調査しました。 1回10分、1日2回（歯周病タイプI）、1回4回、5週間（歯周病タイプII）、1回15分、1日6回、2週間（歯周病タイプIV）とした。
バイオフィルムのサンプリングは、吸水性のある紙製のポイントをサンプルの歯周ポケットに固定し、ペリオトレーによる治療開始前に10秒間、毎日の治療開始から2～5週間後に再度行いました。 採取したポイントを電子顕微鏡でスキャンした。 コロニーをカウントし、細菌の形態を定義し、100μg²の3つの標準領域で平均化した。 ペーパーポイントの最初のSEM分析の後、歯周ポケットは、1.7％の過酸化水素とビブラマイシンシロップの亜臨床用量（トレイあたり3滴）で処理され、処方されたペリオトレイによって局所的に配置された。 2
1人目の患者は、プロービング時に出血を伴うII型歯周病でした。 ペリオトレーを1日4回装着して5週間の治療を行った結果、プロービング時の出血はなく、ポケットの深さも1～2mm減少しました。 3箇所のうち1箇所は、5週間後に細菌が検出されませんでした。 2人目の患者さんは、タイプIの歯周病でした。 Perio Trayを1日2回、1回10分装着したところ、プロービング時の出血は認められず、ポケットの深さも2～3mm減少しました。
患者は100%のBOPと74%のポケットが4-7mmであることを呈していました。 1.7%の過酸化水素ジェルをペリオトレーで投与し、1ヶ月後にフルマウスデブリードメントを行いました。
3人目の患者は、Type IVの歯周病を呈していました。 ペリオトレーを1日6回、1回15分、2週間装着したところ、プロービング時の出血は認められず、ポケットの深さは1～5mm減少し、2週間後にサンプリングした5部位のうち3部位で細菌が検出されませんでした。 4人目の患者はタイプIVの歯周病で、1日6回、15分間の治療を2週間行いました。 採取した6部位のうち3部位でプロービング時の出血は見られず、ポケットは0～5mm縮小し、治療2週間後には2部位で細菌が見られなくなりました2
フルマウスデブライドメントとPerio Trayによる1.7%過酸化水素のデリバリーを4週間行った1週間後の画像です。
in vitroおよびin vivoのエビデンスによると、カスタムメイドのペリオトレーは、薬が有意な治療効果を発揮するのに十分な濃度で、歯周ポケットに薬を入れることができます。 理論的な計算では、過酸化水素は歯肉溝液の圧力に逆らっても歯周ポケットの奥深くまで到達することが可能であり、その作用機序は過酸化水素の口腔内脱灰作用であるとされています2。
4ヶ月後のスケーリング後のリコール訪問時の様子
Putt et al.
Puttらは、中等度から進行した歯周炎患者30名を対象に、SRP単独、またはSRPと1.7%過酸化水素ゲル（ペリオジェル）の処方箋付きカスタムトレー塗布（ペリオトレー）の併用に無作為に割り付け、3ヶ月間の臨床試験を行いました。 この試験では，ベースライン時，過酸化物塗布の2週間後，5週間後，13週間後に，ポケットプロービングデプス（PPD）と出血指数（BI）の臨床評価が行われ，SRPはベースラインの3週間後に実施された。 中等度から進行した歯周炎の治療において、処方されたカスタマイズされたトレーを用いて1.7％の過酸化水素ゲルを3ヶ月間併用したところ、SRP単独と比較してポケットの深さと出血が統計的に有意に改善されました4
6ヶ月後の外観です。 全ての写真はDr. Craig Buntemeyerのご好意によるものです
過酸化水素の処方トレイデリバリーシステムの潜在的な問題点は、効果を発揮するために毎日使用する必要があることです。 口腔衛生の指導において、患者のコンプライアンスは常に懸念されます。 しかし、Puttらの研究では、被験者は適切に装着されたトレーを使用することを受け入れ、特に口腔内の状態が急速に改善されたことを確認している4。歯周病の局所治療薬の使用には、部位周辺のホームケアの制限、微生物の過剰増殖、抗生物質に対する細菌の耐性、患者の薬剤アレルギーや過敏症、保存の問題など、いくつかの制限がある。 Perio Trayのような処方トレイシステムは、これらの問題のほとんどを克服し、いくつかの潜在的な利点を提供します。
- 患者さんは通院の合間に自宅でシステムを使用することができます
- 非侵襲的です
- 治療部位周辺のブラッシングやフロスの使用に制限はありません
- 深いポケットが多数ある患者さんにはフルアーチ治療が有効です
- 他の時間放出型デリバリーエージェントよりも早期に補助的な介入が可能です
- 患者さんの歯の状態に合わせた治療が可能です。
- あらゆる深さの歯周ポケットに薬を入れることができます。 理論的には、疾患のコントロールが容易な疾患進行の初期段階での補助的治療が可能となる
- 安全でよく知られている口腔内剥離剤や創傷洗浄剤である低濃度の過酸化水素ゲルを送達することができる。4
歯の漂白に過酸化水素が使われていることは、衛生士としてかなり知られています。 しかし、歯周病の治療薬としては、過酸化水素を知らない人が多いのではないでしょうか。
過酸化水素の処方トレイデリバリーは、SRPや外科手術に消極的な患者さんのための素晴らしい選択肢です。
過酸化水素のトレイデリバリーは、SRPや手術に消極的な患者のための素晴らしい選択肢です。このトレイデリバリーは、非侵襲的で、快適であると報告されています。
歯周病が手術を必要とするほど進行していない患者さんには、処方された過酸化水素のトレイデリバリーを、発症初期に補助療法として使用することができます。 また、ポケットの深さに制限がないため、3～5mmのポケット内の感染組織を、歯周病が悪化する前に治療することができ、ポケットから薬剤が外れる心配もありません。
処方箋トレイデリバリーを使用している衛生士と話をしていると、この技術が衛生士の仕事をより簡単に、より良くしてくれるということがよくわかります。 私たちは、仕事が楽になり、良くなることが大好きです。 患者さんがより健康になるというメリットもあり、誰にとってもメリットのある状況だと思います。 RDH
1. Marshall MV, Cancoro LP, Fischman SL. 過酸化水素。 A Review of its uses in dentistry. J. Periodontol. 1995; 66:786-96.
2.Dunlap T, Keller DC, Marshall MV, Coserton JW, Schaudinn C, Sindelar B, Cotton JR. Subclinical Delivery of Oral Debriding Agents: A proof of Concept. J. Clin Dent. 2011;22:149-58.
3.Gaggl AJ, Rainer H, Grund E, Chiari FM. 喫煙者の急性壊死性歯周病を治療するための局所酸素療法。 J. Periodontol. 2006; 77:31-38.
4.Putt MS, Proskin HM. 歯周炎の治療におけるスケーリングとルートプレーニングの補助としての過酸化物ジェルのカスタムトレイ塗布。 A Randomized, Controlled 3Month Clinical Trial. J. Clin Dent. 2012; 23:48-56.
5. Schaudinn C, et al. Manipulation of the Microbial Ecology of the Periodontal Pocket（歯周ポケットの微生物生態の操作）。 World Dental. 2010 Feb-Mar; 2(1): 14-18.
6. Schaudinn C, et al. Periodontitis: An Archetypical Biofilm Disease. J. Am Dent Assoc. 2009 Aug; 140(8): 978-86.
Jeanne Bosecker, BSN, RDHは、シカゴの北西郊外に住む登録歯科衛生士です。 彼女は、看護学の学士号を取得しましたが、歯科助手として働いているうちに、歯科に情熱を感じるようになりました。 日々、患者さんと接することが好きで、あらゆる機会を利用して患者さんを教育しています。 現在、2つの一般歯科医院で週6日勤務している。 彼女はCareerFusionを3回卒業し、RDH Under One Roofに1回参加し、所属するWest Suburban Dental Hygiene Societyを通じてIllinois Dental Hygiene Associationに2回代表として参加している。
過酸化水素
高気圧酸素療法は、軟部組織や骨の治癒不良の傷を治療するために医療現場で使用されてきました3。酸素が豊富な環境は嫌気性微生物の成長を常に抑制し、抗生物質や外科治療を効果的にサポートします3。 さらに、酸素が豊富な環境は白血球の機能を高め、すでに頻繁に血流が悪くなっている場所で身体の局所防御機構を活性化またはサポートし、治癒プロセスを早めます3
過酸化水素は、身体の免疫反応システムの一部として、人間の肝臓、母乳、白血球で作られる自然界に存在する物質です。 過酸化水素は、口腔内の剥離剤や口腔内の傷の洗浄剤として市販されています。 OTC濃度の過酸化水素（3％以下）には、液体とゲルの製剤があります。
患者は100%のBOPと74%のポケット（4-7mm）を呈していましたが、ペリオトレーは1.7%の過酸化水素と尿素に分解されました。
患者は100％のBOPと74％のポケット（4-7mm）を有しており、1.7％の過酸化水素ゲルをペリオトレーで投与し、1ヵ月後にフルマウスデブライドメントを行いました。
4ヵ月後、スケーリング後のリコール訪問時の様子です。 提供：Dr. Craig Buntemeyer.
フルマウスデブライドメントの1週間後、Perio Trayによる1.7％過酸化水素のデリバリーの4週間後の画像。 この時点ではスケーリングは行っていません。 提供：Dr. Craig Buntemeyer.
6ヵ月後の様子。 1.7％過酸化水素ジェル（ペリオジェル）を処方したペリオトレーの使用を継続している。 Courtesy of Dr. Craig Buntemeyer.
Side Effects
黒い毛の生えた舌は、過酸化水素で洗ったときのまれな副作用です。 過酸化水素の使用が歯周病治療用のトレーに限定されている場合は、黒髪舌になることはまれです。 歯の漂白に過酸化水素やカルバミドを使用しても、このような副作用を引き起こすという情報はほとんどありません。
歯周病治療に用いる過酸化物は低濃度であることが望ましい。
歯周病治療の補助として使用する過酸化物は低濃度であることが望ましいのですが、高濃度になると歯が過敏になるという副作用があるため、過酸化カルバミドジェルのように過酸化物の濃度が35％と非常に高い歯の漂白剤は、歯周組織から離してトレーに入れて使用します。 過酸化物ジェルを低濃度で使用し、溝やポケットに薬剤を供給して維持するように設計された特別な処方トレイ（例えば、過酸化水素濃度1.7％のPerioトレイ）を使用した場合、知覚過敏の報告は少なく4、特別なトレイと一緒に提供されるフッ化物製品で簡単に対処することができます。
過酸化物使用の副作用としてよく知られているのが、歯のホワイトニングです。 歯肉炎や歯周炎の治療のために、低濃度の過酸化水素製品を処方箋のトレーに入れて使用している患者さんから、歯が白くなったという報告があります。 これらの結果は、高濃度の過酸化物を使用したホワイトニング治療ほどの効果はありませんが、1.7％のジェルを使用しても、高用量の暴露のような飲食物の制限はなく、低濃度でも高濃度ほどの知覚過敏を引き起こす可能性はありません1
過酸化水素の経口使用は極めて安全です。 過酸化水素の毒性作用は、局所使用ではなく、過酸化水素を摂取した場合に指摘されている。 過酸化カルバミドについては、ほとんどデータがない。 1 ラットに35％過酸化カルバミドを含む歯のホワイトナーを5mg/kgで強制経口投与したところ、急性毒性が見られた。
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