URGENT MESSAGE: 裂傷の修復と膿瘍のドレナージは、緊急医療で最もよく行われる処置の2つです。
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMAは、LogixHealth社のプロバイダー教育ディレクターです。
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMAはLogixHealth社のプロバイダー教育ディレクターであり、Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDCはLogixHealth社のプロバイダー教育のアソシエイトディレクターです。
緊急医療の場で提供されるケアは、評価と管理をはるかに超えています。 例えば、口腔系の処置は、病状や怪我のために必要であるかどうかに関わらず、緊急治療センターで行われる最も一般的な処置の一つです。
外科的処置のバンドル・ガイドライン
処置コードを報告する際には、外科的処置に何が含まれているかを理解する必要があります。 外科手術のためのCPT®指示書には、バンドルされていると考えられるコンポーネントが記載されており、個別に報告することはできません。 これらには、デジタルブロックを含む局所麻酔、術後すぐのケア、術後の典型的なフォローアップケアが含まれます。 また、この説明書では、「手術の決定後」の評価・管理サービスも認められています。
切開とドレナージ
皮膚の感染症は、緊急医療やプライマリーケアの現場でよく見られる症状です。 これらの感染症が膿瘍（局所的な皮膚や皮下組織の感染から膿が溜まり、組織が破壊されること）に発展すると、医療者は切開と排膿を行わなければならないことがあります。
膿瘍の治療法は、感染の場所や重症度によって異なりますが、患者は軽度の膿瘍、複数の膿瘍、複雑な膿瘍を呈します。
膿瘍の治療は、感染部位や重症度によって異なります。治療方法には、単純な穿刺、灌流を伴う切開、結節の破壊とパッキング、ドレーンの設置などがあります。 適切なコードの割り当ては、部位と手技によって異なります。 プロバイダは、手順の文書化によってサービスを正確に把握できるよう、手順コードの説明に注意する必要があります。
小さい膿瘍の場合、医師は単に注射器と針で液体を吸引することができます。これは、CPTコード10160「Puncture aspiration of abscess, hematoma, bulla, or cyst」で正確に表されます。 皮下組織の切開とドレナージは、「単純」または「複雑」な処置として報告されます。 単純な処置は、CPT 10060「膿瘍（例えば、癰、膿性硬膜炎、皮膚または皮下の膿瘍、嚢胞、癤、または傍軟骨）の切開および排膿；単純または単発」で報告される。
複数の膿瘍を治療する場合や、より複雑な処置が必要な場合は、CPT 10061「膿瘍の切開およびドレナージ（例：癰、化膿性硬膜炎、皮膚または皮下の膿瘍、嚢胞、癤、または傍軟骨）；複雑または複数」で報告されます。
これらの手技には、より大きな膿瘍が含まれることが多く、その場合には、位置を分割するための灌漑やプロービング、継続的な排液を促進するためのパッキングやドレーンの設置が必要となる。
関係する他の解剖学的部位に基づいて利用可能な追加の切開および排液コードがある。
さらに、他の解剖学的部位に基づいた切開とドレナージのコードがあります。例えば、Pilonidal abscess（背中の中央、臀部のすぐ上に大きなニキビのように見える膿の集まり）の切開とドレナージは、単純または複雑に報告されます。
複雑な処置である10081「毛巣嚢腫の切開および排膿；複雑」は、有茎術、傷口の縁の近似、および/または一次閉鎖を含むいくつかの特定の処置の要件がありますが、これは通常、緊急医療の設定では報告されません。
適切なコードの割り当てを確実にするために、記録は常に実行された処置とあらゆる合併症を明確に示すべきです。
指の切開と排膿に対する適切なコードの割り当ては、熟練したコーダーにとっても難しいかもしれません。 爪の外側を含む指の膿瘍の切開と排液は、上述のように皮下組織の切開と排液のコードで報告されます。 膿瘍が指の脂肪パッドなどの深部構造にまで及んでいる場合は、別のサービスとなる。 CPT コード 26010「指の膿瘍のドレナージ；単純」はこのタイプの手技を表す。
傷害に対する器具の処置
裂傷もまた、緊急医療の場で処置を必要とする最も一般的な傷害のひとつです。 裂傷の修復には、場所、大きさ、手技に応じて複数の処置コードがあります。
裂傷の修復は、単純、中間、複雑の3つのカテゴリーに分けられ（下記の「裂傷の修復」で詳しく説明しています）、これらのカテゴリーはさらに長さや解剖学的なグループによって分けられます。
Laceration Repairs
最初の裂傷修復タイプは単純創傷修復で、表皮または真皮の単層閉鎖のみを必要とする傷を指すものである。 深部構造は関与しない。
表皮や真皮の閉鎖に加えて、多層の皮下組織や非筋膜の閉鎖を必要とする創傷は、中間的な修復として報告されています。
複雑な修復では、中間的な修復よりも追加の作業が必要で、一般的には傷跡の修正、アンダーミング、またはステントや保持用の縫合糸の設置を含みます。 複雑な修復には、修復のための欠損形成が含まれることもある。 実際には単純または中間的な修復しか行っていないにもかかわらず、医師が創傷修復を複雑と表現することがある。
複数の裂傷の修復に対するCPTの割り当ては、複雑さと解剖学的な位置の両方によって決定されます。 同じ種類で同じ解剖学的位置にある複数の裂傷は、1つの修復コードで報告される。 裂傷の長さは、長さと適切なコードを決定するために合計されます。
開放創（裂傷）の修復は、しばしば単純な血管結紮を伴うか、または血管、神経、または腱を評価するために単純な探索を必要とすることがある。
医療従事者は、報告される可能性のある手技を認識し、文書化されるべき重要な要素を理解する必要があります。 外科手術を報告するためには、提供者は、提供されたサービスの範囲と意義を明確に文書化する必要があります。 明確な文書化は、良好なコミュニケーションと適切な評価サービスを可能にします。