抗血小板療法
抗血小板療法は、無症候性頸動脈疾患の患者の脳血管虚血を予防することは証明されていない。 とはいえ、無症候性の患者は、他の動脈床での虚血イベントを減らすために、アスピリン（1日81〜325mg）で治療すべきである。 Asymptomatic Cervical Bruit（ACB）試験は、50％以上の頸動脈狭窄を有する無症候性患者の脳卒中発症率に対するアスピリンの効果を検討するために企画された。 この小規模な研究は，有意に力不足であり（登録患者数は372人），約2年間の追跡調査後のイベント発生率は，プラセボ群で12.3％，アスピリン群で11％と同程度であった（P = 0.61）57
頸部頸動脈疾患の無症候性患者における抗血小板療法の役割を検討した無作為化試験は他にない。 ACC/AHA/ASAガイドラインでは，頸動脈疾患の無症候性患者に対して，心筋梗塞やその他の虚血性心血管イベントを予防するためにアスピリン治療を行うことをクラスI（エビデンスレベルA）で推奨している20
これに対して，症候性脳血管疾患の患者においては，抗血小板療法の役割は十分に研究され，確立されている58。 症候性頸動脈疾患の患者において、アスピリン療法は脳卒中の再発リスクを13％と中程度の相対リスクで減少させることができました59。クロピドグレル療法は、脳虚血イベントの既往がある患者において、心筋梗塞、CVA、血管死の複合転帰の相対リスクを減少させるために、Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE)試験で評価されました。 60
小規模研究から得られたエビデンスによると、最近症状が出た50％以上の頸動脈狭窄を有する患者では、二重抗血小板療法が特に有効であることが示唆されていますが、大規模試験から得られたエビデンスはあまり説得力がありません。 1時間の経頭蓋ドップラー記録で検出されたマイクロメボリックシグナル（MES）は、将来の脳卒中やTIAのマーカーとなる。 Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis（クロピドグレルとアスピリンによる症候性頸動脈狭窄症における塞栓症の軽減）試験（CARESS）では、50％以上の頸動脈狭窄を有する最近の症候性患者を登録し、アスピリンとクロピドグレルの治療がMESの頻度に及ぼす影響を検討した。 アスピリンとクロピドグレルによる治療を7日間受けた後に微小エンボリーが検出された患者の割合は、アスピリン単独で治療を受けた患者に比べて44％（95％CI、13.8〜58.0、P = 0.0046）減少しました61。 Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone for Reducing Embolization in Patients with Acptomatic Cerebral or Carotid Artery Stenosis（CLAIR）試験では、同様の患者集団を対象とし、アスピリンとクロピドグレルによる治療は、アスピリン単剤療法と比較して、MESの存在下で42.4％（95％CI、4.6～65.2、P = 0.025）の相対リスク低減を達成したことが示されました62。
二重抗血小板療法に関する大規模な無作為化臨床試験の結果は、あまり説得力がありません（表36-1）。 アスピリンとクロピドグレルの併用療法は、脳卒中二次予防のMATCH試験（Aspirin and Clopidogrel Compared with Clopidogrel Alone After Recent Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack in High-Risk Patients）で検討され、クロピドグレル単独療法と比較して全体的な有効性は示されなかったが、指標となるイベントの1週間以内に治療を受けた患者のサブグループでは、二重抗血小板療法に有利な脳卒中の減少傾向が認められた63。 最近の脳血管イベントを発症した患者において、クロピドグレルとアスピリンの併用療法は、90日後のイベント再発率が7.1%であったのに対し、アスピリン単独療法を受けた患者では10.8%でした（95% CI, 0.64 二重抗血小板療法とアスピリンを比較したCHARISMA（Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance）試験の登録後30日以内にCVAまたはTIAを発症した患者の二次解析では、脳血管イベントの再発率が低下する傾向が見られただけでした（4.9% vs. 6.
脳卒中の再発を予防するためにアスピリンとジピリダモールを併用することの有効性は、European Stroke Prevention Study (ESPS)-2とEuropean/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT)で検討されました。)66,67 ESPS-2では、登録後90日以内にTIAまたはCVAを発症した6602人の患者を、2×2階調デザインで、プラセボ、アスピリン単独（1日50mg）、ジピリダモール単独、アスピリンとジピリダモールの併用のいずれかの治療に無作為に割り付けました。 2年間の追跡調査で、脳卒中の再発率は、プラセボ群で15.8％、アスピリン単独群で12.9％、ジピリダモール単独群で13.2％、併用療法を受けた群で9.9％であり、4群間の差は統計学的有意差を示した（P < 0.001）。 脳卒中の再発リスクは，プラセボと比較してアスピリン療法で18％（P＝0.013），ジピリダモールで16.3％（P＝0.039），併用療法で37％減少した（P < 0.001）。 併用療法は，脳卒中の相対リスクをアスピリン単独と比較して23.1％（P＝0.006），ジピリダモール単独と比較して24.7％（P＝0.002）減少させた。 二重療法は出血やジピリダモールによる頭痛の発生率が高かった。 後者の副作用は、一般診療所でのdipyridamoleの使用を一貫して制限してきた。
ESPRITでは、動脈由来と推定される脳血管障害が発生した患者が登録されたが、片方または両方の頸動脈に50％以上の狭窄があったのは10％に過ぎなかった。 併用療法は血管イベントの複合エンドポイントの減少に有効であったが、脳卒中の再発率には統計的な差はなかった（7％対8.4％、95％CI、0.64～1.1）。 複合治療を受けた患者のうち、ジピリダモールによる頭痛のために治療を継続できなかった割合が高かった。5年間の追跡調査の結果、薬を継続できた患者は、アスピリン単独投与群の84％に対し、複合治療群では66％にとどまった。 二次予防におけるジピリダモールとアスピリンの併用療法の期待外れの結果は、PRoFESS試験でさらに補強された。 この試験では、脳卒中の既往のある患者20,332人が登録され、徐放性ジピリダモール（200mg）とアスピリン（25mg）の併用療法、またはクロピドグレルの単独療法に無作為に割り付けられた68。 2.5年の追跡調査の結果、併用療法を受けた患者の9％が再び脳卒中を発症しましたが、これはクロピドグレルで治療を受けた患者の8.8％に発生した事象でした（HR、1.01、95％CI、0.92〜1.11）。また、併用療法では大出血が発生しやすくなりました（4.
単剤療法と比較して、アスピリンとクロピドグレル、またはアスピリンとジピリダモールの二重抗血小板療法の累積経験では、脳卒中の再発が5.0％から3.3％へと有意に減少しました（RR）。
他の抗血小板剤に関するデータはあまり確かではありません。 Cilostazol for Prevention of Secondary Stroke (CSPS)-2試験では、シロスタゾールはアスピリンに比べて脳卒中の再発リスクを低減し（HR, 0.74; 95% CI, 0.56 to 0.98）、出血も少なかった。 トロンボキサンA2受容体拮抗薬であるテルトロバンは、脳虚血イベントの再発予防において、アスピリンと比較して優位性を示すことができなかった。70 プラスグレルやチカグレロルなどの他の抗血小板薬は、出血のリスクが高いことが指摘されており、頸動脈疾患の管理における役割は明確にされていない。
動脈性脳卒中の二次予防におけるビタミンK拮抗薬の役割は、Stroke Prevention in the Reversible Ischemia Trial（SPIRIT）とESPRITで検討されました71,72。 これらの研究では、抗凝固療法の強さにかかわらず、ワルファリン療法にはメリットがなく、頭蓋内出血のリスクが高まることが説得力をもって証明されました。 最近の脳卒中患者を対象にワルファリン療法とアスピリンを比較したWarfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study（WARSS）には、頸動脈疾患を有する患者のサブグループが含まれていた。 73 現行の社会的ガイドラインでは、症状のある頸動脈疾患患者に対して、アスピリン単剤療法（75〜325mg）、クロピドグレル単剤療法、またはアスピリンとジピリダモールの併用療法を推奨している（クラスI、エビデンスレベルB）20。