2012年10月にCMSのHospital Readmissions Reduction Program (HRRP)が導入されたことで、再入院の削減がすべての医療機関の経営者の頭の中に入ってきました。
再入院の定義
再入院とは、同じ病院または別の病院からの退院後、30日以内に参加病院に入院することとCMSは定義しています。
CMSはHRRPの一環として、これら6つの条件と手順を追跡しています。
- 心不全（HF）
- 急性心筋梗塞（AMI）
- 冠動脈バイパスグラフト（CABG）手術
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
- 選択的一次人工股関節全置換術および/または人工膝関節全置換術(THA/TKA)
- 肺炎
- 地域別の心不全率（地図参照）
- 心不全の再入院の原因
- 診療報酬の傾向
- 再入院を減らすための実際の戦略。
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これらの条件はそれぞれ医療機関にとって測定が不可欠です。しかし、1つでも遅れれば罰則の対象となります。
再入院ペナルティの算出方法
2020年度、CMSは2015年7月1日から2018年6月30日までの3年間の病院のパフォーマンスに基づいて、病院のデータを調査します。
支払い調整係数（PAF）は、CMSの支払いに適用される減額分です。 これは、CMSが病院の予想再入院率（他の類似した病院に基づく）を見て、それを病院の実際の再入院率と比較して算出する過剰再入院率（ERR）を用いて計算されます。
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平均より成績の良い病院はERRが1.0未満（ペナルティなし）、平均より成績の悪い病院はERRが1.0以上（ペナルティあり）となります。 PAFは、ERRと複雑な計算式を用いて算出されます。 PAFの最小値は0.97（ペナルティの最大値である3％のペナルティが適用されます）です。
支払い削減額は、1.0からPAFを引き、100を掛けて算出されます。 したがって、例えばPAFが0.975の病院は、2.5%の支払い削減となります：
1.0 – 0.9750 = 0.025 x 100 = 2.5%削減
プログラム開始以来、CMSは25億ドルのペナルティを科しており、2017年の5億2800万ドルから2018年度だけで5億6400万ドルと推定されています。 さまざまな病態の再入院率が改善している兆しがあるにもかかわらず、2017年10月から2018年9月に再入院を評価された3,241病院のうち、2,573病院（80％）がペナルティを受けています
病院のペナルティの上限は3％です。
この特別な3部構成のシリーズで、Managed Healthcare Executiveは、CMSが追跡する6つの条件のそれぞれについて、再入院を減らすための究極のガイドをお届けします。 この第1部では、病院が心不全による再入院を防ぐ方法について詳しく見ていきます。
あなたの組織が心不全の再入院をうまく減らすことができるように、以下のような心不全の完全ガイドを用意しました：
心不全の再入院の原因
再入院の理由は多因子であり、再入院の個々の原因を予測することは難しい。
イリノイ大学シカゴ校生物行動健康科学科看護学部臨床准教授のCatherine J. Ryan博士によると、再入院が分類されてきた一つの方法は、単純に「予防可能」か「予防不可能」かである。 また、再入院の理由を、臨床的、行動的、患者中心的に分類している人もいます。これは、再入院の責任が、患者、医療機関、病院システム、あるいはそれらの組み合わせにあることを認識しているからです。
「心不全の再入院は、さまざまな要因や特徴と関連しています」と彼女は言う。最も一般的なものは、高齢、腎疾患の既往、糖尿病の既往、または過去1年以内に心不全で入院したことである。 その他の要因としては、教育病院への入院、医師の助言に反した退院や自宅への退院、メディケイドの受給、アフリカ系アメリカ人の祖先であることなどが挙げられます。
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ハーバード大学公衆衛生大学院（HSPH）の研究によると、高齢の黒人患者は、人種と患者が治療を受けた病院の両方に関連する格差のために、以前に心不全で入院した後、再入院する可能性が高いことが分かりました。
また、UCLAのDavid Geffen School of Medicineによる「心不全における病院再入院の予防」という研究では、再入院したメディケア患者のうち、心不全、腎障害、肺炎、不整脈、敗血症の5つの主要診断が再入院の56％を占め、他の診断が5％以上を占めることはありませんでした。
「再入院は、退院プロセスの失敗を反映している可能性があります。したがって、退院計画は入院時に開始する必要があります」と、イリノイ大学病院&ヘルスサイエンスシステム（シカゴ）循環器科のアドバンスドプラクティス正看護師であるKaren M. Vuckovic博士は述べています。 “心不全患者の再入院を予測するのは、健康関連のQOL、つまり個人が認識している肉体的・精神的な健康状態の長期的変化である」
診療報酬の動向
「ここ数年、再入院を減らすこと、つまり再入院のリスクが最も高い患者を特定することに、国を挙げて注力してきました」とRyan氏は言います。 “
熟練看護師市場では、ニューヨーク州ブロンクスにあるRiverSpring Health Hebrew Home at RiverdaleのメディカルディレクターであるZachary Palace医学博士によると、患者主導型支払モデル（PDPM）への移行により、より複雑なメディケアパートAの患者に対して、施設はより高い払い戻しを受けることができ、必要とされるケアの量がより直接的に払い戻しを受けることができると説明しています。
ACAは、心不全のメディケア患者の再入院率が低い場合、病院にペナルティを課すことを連邦政府に認めたため、多くの病院が戦略を見直すことになりました。
Managing heart failure risk factors: 成功した戦略
ニューヨーク州マンハセットにあるノースショア大学病院のサンドラ・アトラス・バス心臓病院で、機械的循環支援プログラムのメディカルディレクターを務めるDavid Majure医学博士は、再入院を減らすには、強力なシステムアプローチと優れた心不全治療を行うことだと言います。
彼の病院では、Health Solutionsというグループが、心不全HRRPの対象となる患者さんをターゲットにして、自宅に連絡を取る努力をしています。
その方法は、患者さんを自宅に呼び、自宅に十分なリソースがあることを確認し、適切なフォローアップを行うというものです。
その方法とは、患者の自宅に電話をかけ、自宅に適切なリソースがあるかどうかを確認し、適切なフォローをするというものです。この方法により、再入院を減らすことができ、病院の減少した数字はこの方法が成功したことを示しています。
米国心臓協会の「Get With The Guidelines-Heart Failure」プログラムは、病院をベースとした品質向上プログラムで、医療機関が最新の診療ガイドラインを維持するための支援を行っています。
ガイドラインでは、退院後、早期のフォローアップ訪問（7〜14日以内）と早期の電話フォローアップ（3日以内）を予定することが妥当であると指摘されています。 この推奨事項を受けて、ほとんどのHFプログラムでは退院後のフォローアップ電話を行っていますが、この推奨事項に対するデータは様々です。
「電話によるフォローアップを行った研究では、通常、他の介入が含まれています」とVuckovic氏は言います。 “
例えば、臨床医主導の退院時電話連絡は、退院後の患者の健康状態を確認し、退院時の指示を見直したり強化したり、潜在的に有害な転帰につながる可能性のある問題に対処するために、臨床医が患者に連絡を取ることができる、シンプルで費用対効果の高い方法です。 “
ヘブルホームでは、AMDA（The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine）の「心不全診療ガイド」をCHF患者の治療プロトコルとして活用しています。 宮さんは、ガイドラインは小さなハンドブックになっていて読みやすく、心不全の特定、評価、治療、業績のモニタリングなどのポイントが臨床家に伝えられていると説明します。
「私たちは、専任の医師を配置し、すべての臨床チームに対して、何を見て、どのような手順を踏むべきか、包括的なトレーニングを提供しています」。 “
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逸話としては、家族が「お母さんやお父さんが別の施設にいたときは、心不全で数週間ごとにERに運ばれていたが、ヘブライハウスに来てからは全く出なくなった」という話をよくするそうです。
ヘブライ・ハウスでは、CHFの増悪のリスクがある患者を特定するために、非接触型の連続バイタルサインモニターなどの技術にも投資しています。
「CHF患者では、体液の増加が重要なリスクとなります。 体液が溜まり、患者が横になると、体液は足から肺に移動して溜まります。 私たちが注目する指標は、息切れです」とパレスは言います。 “また、体重の急激な増加も体液貯留を監視する方法の一つです。
この施設では、最近承認された技術であるReDSベストを採用しています。 この技術は、看護師が患者に着せるベストに内蔵されたセンサーで、胸部を前後から読み取り、全肺水量を定量化することができます。
病院から自宅への移行を改善し、高い再入院率に関連する連邦政府の罰則のリスクを軽減することを目的とした、米国心臓病学会の「Hospital to Home」イニシアチブに登録した、再入院の削減に成功した病院は、10の重要な実践方法をまとめました。
「それぞれの薬の目的、服用量や頻度の変化、中止すべき薬、新しい薬、正しい服用方法についての教育は、自己管理に不可欠であると認識しています。
Palace氏によると、医師が目を光らせ、臨床スタッフがアドヒアランスを確保することができる介護施設では、服薬コンプライアンスの管理が非常に容易になるそうです。
「患者さんのケアの大部分は病院ではなく自宅で行われるので、病院でのケアから自宅でのセルフケアへとアプローチを変える必要があります。 “
Nicholas HammはManaged Healthcare Executiveの編集者です。
ニコラス・ハムはManaged Healthcare Executiveの編集者、キース・ロリアは受賞歴のあるジャーナリストで、20年近くにわたり主要な新聞や雑誌に寄稿しています。