本研究は分析的かつレトロスペクティブなものである。 病院の患者データベースを用いて、2008年から2014年の間にGalilee Medical Centerで、原発性膝蓋骨脱臼による内側網膜の断裂を修復するために、記載された手術法を利用して手術を受けた患者を特定した。 2008年から2014年の間に、10人の患者（合計12膝）が内側網状筋断裂と診断され、治療を受けた。 研究対象者の70％は男性で、年齢は9～19歳（平均13.5歳）でした。 一般的な健康状態は良好で、すべての損傷はスポーツ活動やダンス中に発生していました。 脱臼の91.7%は間接的な損傷によるものでした。 脱臼はすべて初発で、再発はなかった。 マルファン症候群などの筋骨格系疾患を併発している患者や、骨形成不全、重度の転子形成不全、膝のバルグス変形などの先天的な骨の変形がある患者は研究対象から除外した。 すべての患者にCTマルアライメントテストを実施し、大腿骨の前捻および/または脛骨の捻転がある患者も検討対象から除外した。
来院時の最も多い訴えは継続的な激しい痛み（75％）で、次いで動きの制限・制約（33.3％）、腫れ（16.7％）、一過性の激しい痛み（16.7％）でした。
全身麻酔をかけずに膝蓋骨脱臼を閉鎖的に整復する方法は、患者を落ち着かせたり、鎮静剤を投与したりした後に、ERで全例実施しました。
治療を成功させるためには、脱臼後の網膜裂傷に伴う剥離骨折を特定することが大きな課題となります。
治療を成功させるためには、脱臼後の網状突起の断裂に伴う剥離骨折の発見が重要です。 また、膝蓋大腿関節のアライメント不良、膝蓋骨の傾斜、膝蓋骨の平行移動、脛骨結節-膝蓋溝（TT-TG）距離> 20mm、脛骨結節のアライメント不良、膝蓋骨の形成不全などの既存の骨性危険因子を評価するためである。 さらに、CT検査は長骨の回転変形を特定するのに効果的です。 我々の患者の100％が剥離骨折と診断されたため、全員が手術を受けることになりました。
脱臼した右膝蓋骨のCTでは、膝蓋骨が転子部から外側に移動しており、その内側に粉砕骨折が見られる（矢印）。 正面から見た画像（右）では、剥離の場所が超内側ではなく、むしろ膝蓋骨内側の下半分であることを確認し、内側膝蓋大腿靱帯の関与を軽減している
患者を仰臥させます。
全身麻酔下で患者を仰臥させ、膝蓋骨-内耳骨間の安定性テストと脱臼の誘発テスト（外科医が膝蓋骨を横に押す）を行った。 下肢には大腿部のできるだけ高い位置に止血帯を装着した。 その後、下肢を洗浄した。
膝蓋骨の内側縁から約1cmのところで、外側組織のフラップを準備するために、膝蓋骨の骨膜の一部を横方向に剥離した。 そして、内側網状筋の深層部に付着した剥離骨折の断片を確認しました（図2）。 一般的に断片は非常に小さく、幅は1～3mmしかないが、容易に認識できる。 剥離した骨片を除去した後、関節を丁寧に洗浄し、キュレットで骨折部を洗浄した。
剥離した骨折片の識別と分離を行う。 剥離した骨折片の位置は、膝蓋骨の上内側ではなく、下内側にあることに注意する。 スロットの大きさは、内側網状突起の剥離部分の大きさに比例していた。 その後、膝蓋骨のトラッキングをチェックし、膝蓋骨と滑車溝の動的な関係を評価した。 トラッキングが悪かったり、外側の網膜が硬かったりする場合は、この段階で、光ファイバ光源を用いた直視下でジアテルミー（電気焼灼）を用いて膝蓋骨の外側解放を行いました。 この時点で、膝蓋骨のトラッキングをさらに確認しました。 次に、内側の深い網膜を再付着させるための縫合を可能にするために、手術用スロットの最も深い位置から膝蓋骨の表面まで、最低4本のトンネルを開けました（図3）。 膝蓋骨の大きさが許せば、剥離部分が広ければ、より多くの縫合を可能にするためにさらにトンネルを掘ることも可能である。 しかし、穴が膝蓋骨の内側の縁を弱めないようにすることが重要である。
figure3膝蓋骨内側のスロットから前面に向かってトンネルを掘る
この時点で、PDS縫合糸の00ゲージを使用しました。 この時点で、PDS縫合糸の00ゲージをトンネルと網膜の深層部に通しました。 突出した組織フラップの作成を可能にするためには、縫合糸を断裂した深層網膜の端から少なくとも8～10mmの位置に配置することが必須である（図4）。
右膝蓋骨。 内側リムにスロット（A）を用意。 剥離した内側深部網状筋（B）を折り返して溝に引き込み、穿孔したトンネル（C）を介して膝蓋骨に縫合する。 b 縫合糸をトンネルに通して、深層内側網膜を膝蓋骨のスロットに固定する
縫合糸を含む深層網膜の部分をスロットに引き込み、先に開けた穴を使って固定した（図5）。 次に、前述の深部網状層の残りの端からなるフラップを膝蓋骨前部に折り返し、骨膜に縫合した（図6）。次に、先に準備した外側骨膜フラップを膝蓋骨前部に戻し、その端が深部内側網状層フラップと重なるようにし、これもしっかりと縫合した（図7）。 最後に、内側網状突起の表層を膝蓋骨前部の他のすべての層に重ね、最終的な被覆層を形成して、しっかりと縫合した（図8）。
内側網膜の深層部（A）はスロットに縫合され、フラップが突出している。 B）内側網膜の表層部を折り返した状態
内側網状筋の深層の突出したフラップを膝蓋骨前方に折り畳む準備をする。 b 内側網膜の深層部の突出したフラップ（A）を折り返し、膝蓋骨前部の内側骨膜に縫合しているところ
以前に準備した骨膜フラップを下に戻し、さらに膝蓋骨の前方に固定する。
その後、内側網状筋の表層を折り返して最終的な被覆を形成し
皮下脂肪の縫合。 続いて皮内縫合を行い、その後、再吸収性の縫合糸で完成させた。 関節へのドレナージ・ヘモバックは使用しなかった。 滅菌したドレッシングを施し、膝を成型したチューターギプスで固定した。 91.7%の患者はギプスのみを装着した。追加の患者は最初にギプスを装着した後、ダイナミック・ザウター・ギプスを装着した。 手術時間は平均76.5分であった（範囲：54～104分、麻酔導入時間は含まず）。 手術後の入院期間は平均2.5日であった。
術後のプロトコルは、手術の翌日に全体重をかけることから始まりました。
術後のプロトコールは、手術の翌日から完全な体重負荷をかけることから始まり、術後1日目から積極的な直立歩行訓練と足関節可動域訓練を導入し、奨励しました。 患者は最初の4週間はTutorのギプスを装着し、次の2週間はOrlimanのブレースに変更します。 この装具は最初は180度の伸展位で固定され、2週間ごとに30度の屈曲位が追加されていきます。 患者が膝を90度曲げることができたら装具を中止します。