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Case

地域の火傷センターの救急医であるサケム医師は、最近の暖かい気候にもかかわらず、メモリアルデーの週末のほとんどは待合室が比較的空いていました。 月曜日の午前3時、ラジオから一報が入った。 2件の住宅火災で負傷した消防士が救急車で運ばれてきたのだ。

重度の火傷を負った41歳の消防士Wortherは、足の痛みだけを訴えていた。 “

大やけどを負った41歳の消防士ワーサーは、足の痛みだけを訴えていた。 俺の足を治してくれよ。 階の主寝室に戻ろうとしていた時に、火が地下室から出ていることに気がついたんだ。 気がついたら、1階の梁の下敷きになっていたんだ」。 炎の中にいた衛生兵の報告によると、ワーサー氏は救出されるまで3分間炎の中にいたという。 第一応答者のサチェム医師の視線は、言葉にできない何かがあることを物語っていた。

衛生兵は途中でワーサー氏の焼けただれた衣服の多くを脱ぎ捨てていた。外傷チームが毛布を開くと、皮膚が布と一緒にはがれ、体の多くが白い光沢を放っていたという。 消防士の右足は、大腿骨の複雑骨折で、黒く焦げていました。 左手、肩、顔は無事だったが、口やひげには煤がついていた。 サチェム博士は、Worther氏の体の85％が全身熱傷であると計算し、煙の吸引がかなりあったのではないかと考えた。 彼女は、研修医時代に、重度の火傷を負った患者の水分喪失にICUチームが追いつけず、人工呼吸器をつけて3週間後に死亡した悲劇的なケースを思い出した。 これは、衛生士が目を細めて言っていたことだった。

彼女が火傷の程度を伝えた後、消防士は「先生、僕は助かりますか」と真剣に尋ねました。 サケム博士は、「水分を補給するためにセントラルラインを入れて、すぐに自力での呼吸が困難になるので、挿管の準備をします」と答えた。 彼女が機器を準備している間、患者は同僚に部屋を出て行くように頼んだ。 彼はサセム医師の目を見て、はっきりとこう言った。「私はこれまで多くの焼死者を見てきたので、これがどこに向かっているのか分かっています。 頼むから死なせてくれ。 何も感じないように何かをくれればいい、でも生きさせないでくれ」

Commentary

救急医にとって最大のジレンマの一つは、患者が生命と健康を維持するために必要な医療行為を拒否することです。 緊急を要する患者が生命維持のための救急治療を明確に拒否した場合、医師は、有益な治療を見送るか、能力はあるが意思のない患者に治療を強要するかという望ましくない選択肢を選択しなければならず、いずれも倫理的、法的な影響を及ぼす可能性があります。 緊急時の特権」は、治療を拒否した有能な緊急患者を治療することを医師に認めていませんが、負傷した患者の意思決定能力をどのように評価すればよいのでしょうか。

上記のケースでは、Worther氏は全身の85%以上の厚さの火傷、吸入性損傷、および大腿骨の骨折を負いました。 ほとんどの医師は、これらの傷は生命を維持できないと主張するでしょう。 しかし、救急の現場では、輸液や人工呼吸器による治療を直ちに開始することで、確実に彼を延命させ、死期を遠ざけ、生存の可能性を高めることができます。 そうすれば、少なくとも十分な評価と、おそらくより正確な予後を得るための時間を確保することができます。 しかし、Worther氏はこの生命維持のための治療を拒否しています。

意思決定能力（DMC）は連続的に存在し、患者が特定の時間に特定の意思決定を行う能力を意味し、全体的な判断ではありません。 “医学的意思決定能力とは、患者が病状とその結果に関する情報を理解し、様々な選択肢を推論し、熟考し、自分の価値観や目標に合致した選択を行い、その選択を医師に伝え、この選択を長期にわたって一貫して維持することができるときに存在する」.

能力のある非末期患者が救命医療を拒否する権利は、重度の火傷を負った25歳のDax Cowart氏のケースで広く知られるようになりました。 現在、弁護士になっているカワード氏は、意思決定能力が損なわれていない人として、治療を拒否して死ぬ権利があり、この権利が侵害されたと主張しています 。 2人の心理学者は、Cowartが耐え難い痛みと、自分の将来が自分の望む生活の質と両立しないという見解を理由に、治療を拒否する能力があると判断した。 意思決定能力がないため治療を拒否することはできないと主張していた主治医は、Cowartの治療拒否を覆した。

治療に同意または拒否する能力を判断することは、患者の認知機能と身体機能、および目前の医療行為の複雑さ、リスク、起こりうる影響に基づいた臨床的判断です。 これは、医療上の緊急性と倫理的要請との間の綱渡りを慎重かつ正確に行わなければならないことが多い救急医にとって、不可欠なスキルです。 意思決定能力を評価することは、患者の自律性を尊重した医療を提供するための中心となります。なぜなら、患者が医療上の意思決定を行うことができなければ、患者の医療行為に対する同意や拒否は有効ではないからです。 患者が推奨された生命維持のための医療を拒否する場合、患者に治療を拒否する意思決定能力があるかどうかを見極める義務は医師にあります。

DMCを評価するために利用できるモデルが複数あります。 あるモデルでは、医師は、認知、患者の判断、理解、異なる選択肢を選ぶ能力、選択を表明する能力、時間経過による選択の安定性に重大な障害がないことを評価することを推奨しています。 もう一つのモデルであるMacArthur Competence Assessment Tool for Treatmentは、患者の特定の状況に合わせた構造化されたインタビューで、実施と採点に20分を要するものである。 現在のところ、患者のDMCを評価するための専門学会による正式な実用ガイドラインはありません。

一般的に、意思決定能力のある患者が推奨される医療行為を拒否した場合、その拒否は尊重され受け入れられなければなりません。

意思決定能力の「スライディング・スケール」モデルでは、リスクと結果が増大するにつれて、患者は危機的でない状況下よりも高いレベルの意思決定能力を示す必要があるかもしれません。 このモデルは、必要とされる能力基準の厳しさを増すことで、患者の選択に関連するリスクを反映するように調整されています。 このモデルを使用するためには、医師は、患者の自律性を尊重することと、誤った決定がもたらす死に至る可能性のある結果から患者を保護することの間を行き来しなければなりません。

意思決定能力は、急性身体疾患や精神疾患、外傷性脳損傷、激しい痛み、鎮痛剤、物質の使用（離脱や過剰摂取）、ストレス、否認、自殺願望などの感情的な要因などの病態生理的な条件によって変化したり、不明瞭になったりすることがあります。 確かに、昏睡状態の患者、重度の痴呆の患者、挿管された頭部損傷の患者は、意思決定能力を欠いている。 緊急時の例外」の下では、死亡または重度の障害を防ぐために、インフォームド・コンセントなしで即時の介入を行うことができる。

逆に、注意力があり、コミュニケーション能力があり、状況を理解している患者は、自分のヘルスケアを指示する能力があると言えます。

逆に、注意力があり、コミュニケーション能力があり、状況を理解している患者さんは、医療行為を指示する能力があります。 実際、意思決定能力が問われるのは、患者が推奨される医療行為を拒否した場合が多い。 上述の要因が患者の意思決定能力を制限する可能性はありますが、救急医は障害となる状態の存在を意思決定能力の欠如と同一視しないことが重要です。 同様に、医師の推奨に同意できないからといって、患者に意思決定能力がないと判断する理由にはなりません。

救急医療の現場では、DMCの判断には限界があります。 緊急の行動と意思決定を必要とする医療上の緊急事態に直面した場合、救急隊員には精神科の専門家や倫理委員会、病院の法律顧問に相談する時間的余裕はありません。 真に緊急な状況とは、定義上、時間が限られており、救急隊員はできる限りDMCを評価しなければならない。 救急医療の文化は、何としても生命を維持することです。 病気や怪我の直後には、生存率や結果を予測することはできません。

しかし、生命を脅かす病気の治療が無駄になる可能性がある場合、医療対応はどのように変わるのでしょうか。 消防士として他の火傷患者の傷や死を目の当たりにしてきたWorther氏は、自分の傷の重大さを誰よりも理解しているかもしれません。 現在、Worther氏は首尾一貫しており、治療を拒否した理由を述べることができる。 彼の感覚が鎮痛剤や痛み（全層熱傷のため、Worther氏は無感覚）、その他の病態生理学的プロセスによって曇っているという証拠はない。 さらに、同僚を部屋から追い出しているので、感情的、心理的な強要を受けているようにも見えない。 言い換えれば、Worther氏は自発的に行動する有能な患者であり、自分の価値観や希望に沿った選択を表明しているように見える。

重度の火傷を負った消防士の治療を差し控えるという要求を尊重すると、彼は基礎疾患と負傷によって死ぬことになります。 臨床的な観点から言えば、このケースで医療行為を行うことは、生命を維持するというよりも、単に死を長引かせるだけだと言えるでしょう。 ワーサー氏が求めているのは鎮痛剤のみであり、致死量の薬の処方ではありません。 生命維持のための治療を控えたいというWorther氏の要望を尊重することは、治療拒否のリスクを理解している意思決定能力のある患者の自律性を尊重していることになる。 一部の患者に尊厳ある死を与えることは、他の患者の命を救うことと同じくらい重要なことかもしれません。