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Abstract

Background. Billroth II (BII)再建はBillroth IやRoux-en-Y (RY)再建に比べて、全周性腹腔鏡下胃切除術(TLDG)を受ける患者には簡便で迅速な再建が可能であるが、BII再建はより重度の胆汁逆流を含むいくつかの合併症を伴う。 BIIのBraun吻合は、RY再建のより良い代替案となる可能性がある。 方法は以下の通り。 2013年1月から2015年12月の間に、胃がんに対するTLDGを行った後、BII Braun再建またはRY再建を行った56名の連続した患者を対象としたレトロスペクティブ研究である。 手術時間，出血量，術後合併症などの手術成績を両群で比較した。 結果は以下の通りです。 臨床病理学的特徴は，BII Braun群とRY群で差がなかった。 平均手術時間はRY群がBII Braun群よりも有意に長かったが（157.3分対134.6分，p < 0.010），在院日数，出血量，合併症率は両群間で差がなかった。 イレウスはRY群で3例（10.0％）に発生した。 術後6カ月の内視鏡所見では，胆汁の逆流がBII Braun群で7例（28％），RY群で5例（17.2％）に認められたが（p＝0.343），胃残留率や残胃の胃炎の程度には両群で有意な差はなかった。 結論としては B-II Braun吻合術はRY再建に代わる良い方法であり，TLDG後の手術時間とイレウスを減らすことができる。

1. はじめに

胃癌は最も一般的な癌の一つであり、世界の癌関連死の第3位の原因となっています。 外科的切除は、この悪性疾患の唯一の治療法です。

胃がんの早期診断により、手術を受けた患者の長期生存率は大幅に改善されました。

胃がんの手術を受けた患者の中には、吸収不良、ダンピング症候群、逆流性食道炎、アルカリ性胃炎、胃排出遅延などの胃切除後の合併症を経験する人もいます。 逆流性胃炎は、主にBillroth II（BII）再建術後に発生し、長期的な苦痛をもたらし、患者のQOLを低下させ、後天的な癌の発生リスクを高める可能性があります。 Roux-en-Y(RY)再建の導入により、アルカリ性逆流性胃炎の発生率は劇的に減少しました。 初期のシリーズでは、Roux分岐術後のほぼ全ての成功例が報告されており、その結果、RY再建を胃切除後の一次再建の方法として検討することが提案された。

腹腔鏡技術の開発により、体腔内吻合を伴う全周性腹腔鏡下胃切除術（TLDG）を受ける患者の数が増加しました。 この手術法は、簡便かつ迅速に行えるため、BII再建を行う患者の割合が増加しました。 しかし、BII再建術には、胆汁の逆流がより激しくなり、後天性癌の発生リスクが高まるという限界がある。 Braunは、食物を求心肢から迂回させることで、「悪循環」症候群の発生率を低下させる試みとして、腸瘻吻合術を導入した。 このシンプルで簡単な方法は、少なくともTLDGを受ける高齢の患者には、標準的な方法として用いられるかもしれません。

BII Braun吻合が、RY再建と比較して優れた周術期成績をもたらすかどうかは明らかではありません。 これまでに、この2つの方法で腹腔鏡下体腔内吻合術を受けた患者の6ヵ月後の短期転帰と内視鏡所見を比較した研究はほとんどない。 そこで本研究では、一人の外科医が執刀した腹腔鏡下遠位胃切除術（LDG）を受けた患者を対象に、BII Braun吻合術とRY再建術の短期的な手術成績を比較した。 研究デザインと患者

2013年1月から2015年12月の間に、安城大学病院で合計376名の連続した患者が単一の外科医によるTLDGを受けました。 このうち、Billroth I（BI）再建を行った167名の患者と、Braun法を行わずにBII吻合のみを行った153名の患者を除外した。 残りの56名の患者のうち、26名がBII Braun再建術を、30名がRY再建術を受けた。

評価項目は、患者の属性、併存疾患、手術の詳細、最初の排便までの時間、一口水を飲むまでの時間、入院期間、術後合併症などであった。 腫瘍の深さ、リンパ節の状態、および病期は、第7回米国合同委員会がん病期分類システムに基づいて分類されました。 リンパ節郭清は，日本胃癌学会のガイドラインに基づいて行われた。 すべての患者は、術後6カ月目に上部消化管内視鏡検査を受けた。 胃残渣、胃炎の程度、胆汁逆流（RGB）の分類を分析し、スコアが高いほど残余胃の症状や徴候が悪いことを示した。

本研究は、安城大学病院Institutional Review Boardの審査を受け、承認された。 手術方法

LDGは、全身麻酔下で患者を仰臥位にして行った。 術者と内視鏡医は患者の右側に立ち、第一助手は左側に立った。 この方法では、腹腔鏡の10mmポートを1つ、12mmポートを2つ、5mmポートを2つ使用した。 気腹は10〜13mmHgに保たれた。

当センターでは、2010年4月以降、すべての患者が体腔内吻合による再建を行っています。

LDG後、BII Braunグループの患者は、Treitz靭帯から約40cmのところで、Antecolic and isoperistaltic mannersで胃結腸切開を行いました。 Braun吻合は、白い軟骨を持つ長さ60mmのリニアステープラーを用いて、胃結腸切開部から約25cm離れたところで行った。 その後、長さ60mmの白い軟骨付きのリニアステープラーで接線方向にエントリーホールを閉鎖した。 RY再建はAntecolicルートで行い、Treitz靭帯から20cmのところでisoperistaltic Roux肢（長さ30cm）を分けて行った。 長さ60mmの白色軟骨付きリニアステープラーを用いて、体腔内で側方胃結腸切開術および側方空腸結腸切開術を行った。 侵入孔はBraun吻合と同じ手法で閉鎖した。 Roux-en-Y群では、腸間膜欠損は日常的に3-0 Vicryl（Ethicon, Rome, Italy）またはV-Loc 90（Covidien, Mansfield, Massachusetts）による連続縫合で修復されたが、Petersenの欠損は両群とも修復されなかった。

2.3. 統計解析

すべての統計解析は、SPSS version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)を用いて行いました。 2群間の差は、適宜、検定、フィッシャーの正確検定、スチューデントのt-検定を用いて評価した。 p値< 0.05は統計的に有意とした。

3.結果

表1に2群の人口統計学的および臨床的特徴を示す。 年齢、性別、併存疾患、体格指数（BMI）、アメリカ麻酔科学会（ASA）スコア、手術の範囲、回収したリンパ節の数、病理学的ステージは両群で同様であった。

短期的な手術の結果と術後の合併症を表2に示す。 手術時間はBII Braun群よりもRY群の方が有意に長かった（157.3±33.9分対134.6±28.8分，p < 0.010）。 しかし，最初の一口の水を飲むまでの時間（1.8±0.5日対2.0±0.9日，p＝0.307）と入院期間（7.9±8.4日対7.0±1.6日，p＝0.583）は両群間で差がなかった。 また，麻酔時間，出血量，最初の排便までの時間，および術後合併症にも有意な差はなかった。 イレウスはRY群で3例（10.0％）に発生した。

機能的転帰は体重変化と消化器症状で間接的に評価した（Table 3）。 RY群はBII Braun群よりも体重減少が大きい傾向にあったが、術後3カ月および6カ月のbody mass indexはBII Braun群とRY群で差がなかった（22.2対22.0、p=0.842および21.9対21.6、p=0.680）。 GI症状については、両群間で発生率に有意な差はなかった（BII Braun群11.5％、RY群30.0％、）。 術後6カ月目に内視鏡所見が行われたのは，BII Braun群25例（96.1％），RY群29例（96.6％）であった。 胃残留物，残余胃炎，胆汁逆流のグレードは，これら2群で差がなかった（図1）。

4.考察

1990年代に導入されて以来、世界的にLDGの件数は増加しているが、LDG後の再建術式の選択については外科医の間でコンセンサスが得られていない。 BI、BII、RYの3つの方法には、それぞれ長所と短所があります。

2009年に韓国で行われた調査では、遠位胃切除術後の再建はBI法が最も多く（6581人、63.4％）、次いでBII法が多く（3437人、33.1％）、RY法はほとんど行われていない（332人、3.3％）ことがわかりました。 TLDGの経験が増えたことで、体腔内吻合の使用が増え、KLASS01のデータでは、LDG後にRYよりもBII再建を行った患者数が有意に多かった（232人対20人、p < 0.001）が、これはBIIの方が手術が簡単で迅速に行えるためである。 しかし，日本では，再建法はBIが最も多く，次いでRYであった． BII再建は胆汁の逆流がひどくなり，胃残余部の発癌と強く関連する可能性があるため，日本の外科医ではほとんど行われていなかった． 本研究の結果から，胃癌に対するLDG後のBII Braun再建は，術後合併症の発生率や術後6カ月の胆汁逆流（RGB）スコアから，RY再建と同様の周術期成績を示すことが示唆された。

胃排出遅延、吻合部リーク、ダンピング症候群などの栄養失調につながる術後合併症は、経腸栄養補給を必要とし、入院期間を延長させ、医療費を増加させる可能性があります。 BIIまたはRY再建を受けた患者を比較したところ、胃切除後の下痢（9.1％対9.7％）、ダンピング症候群（6％対3.2％）、体重増加（78.8％対90.3％）の割合に違いはありませんでした。 我々のレトロスペクティブ・レジストリには、ダンピング症候群やQOLに関する具体的な情報は含まれていなかったが、術後の潜在的な胃腸障害の間接的な指標として、入院期間、退院先、再入院を評価した。

Memorial Sloan Kettering Cancer Centerのレトロスペクティブな研究では、膵頭十二指腸切除術後にRY再建を受けた122人の患者と古典的なBII再建を受けた588人の患者の転帰を比較しました。

理論的には、BII Braun吻合によるLDGは、afferent loop syndromeやroux stasis syndromeなどの特定の合併症を最小限に抑えることができます。

理論的には、BII Braun吻合を用いたLDGはafferent loop syndromeやroux stasis syndromeなどの特定の合併症を抑えることができる。 我々の研究では、RYグループの3人の患者がイレウスを経験し、roux stasis syndromeを示した。 Roux stasis syndromeは、Roux-en-Y胃切除術後の悪心、嘔吐、心窩部痛、満腹感、摂食困難などの症状を特徴とします。 しかし、ルー・スタシス症候群の臨床的定義は曖昧で、時に術後イレウスと混同されることがあります。

本研究には、レトロスペクティブデザインであることなど、いくつかの限界がありました。 BII BraunまたはRY再建の選択に影響を与えた可能性のある術中因子を特定することは困難であったが、ある種の選択バイアスが本研究に影響を与えている可能性がある。 例えば、切除標本の大きさでは、大弯の平均長さはBII Braun群よりもRY群の方が有意に長い（22.0cm vs. 19.0cm、p = 0.016）。 しかし、これはRY群がBII Braun群よりも残胃が大きいことを示す直接的な証拠ではなく、また、術後6ヶ月間のBMIに差がなかったことから、その臨床的影響は限定的であると考えられる。 また、患者数が比較的少なかったことも影響していると思われます。 さらに、特定の合併症が再建の種類に直接関係しているかどうかをレトロスペクティブに判別することは困難である。 しかし、BII Braun吻合は、残胃からかなりの量の胆汁を迂回させることに成功しており、この結果は2つのグループで同等であった。 結論

LDG後の再建の種類は、術後合併症の発生率や分布、入院期間、術後胆汁逆流スコアに影響を及ぼさなかった。 BII Braun吻合術は残胃からかなりの量の胆汁を迂回させることに成功したので、この方法は胆汁逆流を防ぐ上でRY再建に代わる良い方法であると思われる。

倫理的承認

人を対象とした研究で行われたすべての手順は、施設および／または国の研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言とその修正版、または同等の倫理基準に従ったものである。

Consent

研究に参加したすべての個人参加者から、情報に基づいた同意を得ています。

Disclosure

資金提供者は、この論文のデザインには一切関与しておらず、その実行や出版にも関与しません。

Competing Interests

著者はこの論文に関連する潜在的な利益相反を宣言していません。

Authors’ Contributions

研究の構想と設計はSang-Uk Han, Sang-Yong Son, and Yong Kwan Choが行いました。 データの取得はLong-Hai Cuiが行いました。 データの分析と解釈は、Sang-Yong SonとSang-Uk Hanが行いました。 原稿の作成はLong-Hai Cuiが行いました。 原稿の重要な修正はHo-Jung Shin, Cheulsu Byun, Hoon Hurが行いました。

Acknowledgments

この研究は、National R & D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270)の助成金を受けています。