Dr. GieslerはEthicon Endo-Surgery社のスピーカーズビューローを務めていることを報告しています。
CASE: Probable adhesions.
54歳の女性が、ホルモン療法ではコントロールできない更年期の出血と、仕事を休む原因となった骨盤の痛みの増加を訴えています。
これらの訴えを除けば、13年目に虫垂破裂で開腹手術を受けたことを除けば、彼女の病歴に特筆すべき点はありません。
彼女は腹腔鏡下子宮摘出術の候補者でしょうか？
開腹手術の経験があるこのような患者さんは、腹腔内に広範囲の癒着がある可能性があります。
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広範囲の癒着がある女性の腹腔鏡下子宮摘出術を簡略化するには、癒着がどのように形成されるかを理解し、巧みに癒着を剥離し、さらなる癒着を作らないようにする必要があります。 また、腹腔内に入り、癒着部位を特定し、癒着した構造物を分離し、子宮摘出術を終了させるには、特別な技術が必要です。
この記事では、これらの技術と注意点について説明します。
この記事の第1部では、大きな子宮を持つ女性の腹腔鏡下子宮摘出術を容易にする技術について説明しました。
術前の話し合い、準備を怠らないこと
患者さんは、腹腔鏡子宮摘出術のリスクとベネフィット、特に広範囲の癒着が考えられる場合、また、腹腔鏡アプローチが困難な場合、腹腔鏡手術に変更する必要があるという事実を理解する必要があります。
広範な癒着がある場合、腸管損傷のリスクがあるため、機械的な腸管準備が重要です。
手術室（OR）と麻酔スタッフも準備する必要があり、患者はOR内で最適なアクセスができるように配置しなければなりません。
癒着はどのようにしてできるのか
腹膜が傷つくと、フィブリン状の滲出液が出て、隣接する組織がくっつきます。 正常な腹膜はすぐにこの滲出液を分解するプロセスを開始しますが、外傷を受けた腹膜はその能力が限られています。 その結果、わずか5～8日で永久的な癒着が形成されてしまいます1,2。
骨盤内炎症性疾患や遠隔地の子宮内膜埋没に伴う腹腔内血液は、腹部癒着の原因としてよく知られているが、その他の原因については表に記載した。
TABLE
腹腔内癒着の7つの原因
Instrument-?外傷を受けた組織
止血不良
壊死した組織
腹腔内感染
縫合糸による組織の虚血
異物反応（炭素粒子。 縫合糸）
電気的組織損傷
出典：Ling FW et al2
。 Ling FW, et al2
The challenge of safe entry
開腹手術の際、癒着があると腹部に入るのが難しくなります。 腹腔鏡下手術でも同じことが言えますが、それ以上に注意が必要です。 癒着による歪みは、どんなに上手に手術をしても、血管や腸、膀胱を不用意に傷つけてしまう可能性があります。
腹腔鏡下手術で癒着を解消しようとすると、手術時間が長くなり、内臓の損傷、出血、瘻孔のリスクが高まります。
腹腔鏡手術を受けた918人の患者を対象としたある研究では、54.9%が臍のポート設置に支障をきたすほどの大きさの臍の癒着を有していました3。
Palmer’s pointの有用性
エントリーに関連する傷害を最小限に抑えるための複数の技術が記述されていますが、不注意による腸や大血管の傷害のリスクを完全に排除した技術はありません3。 1974年、Palmerは、腹部に手術歴のある女性のために、Veress針と小型トロカールの腹部への刺入ポイントを記載しました4。現在、多くの外科医は、左上腹部の「Palmer’s point」を最も安全な腹膜刺入ポイントと考えています。