Abstract
憩室出血は下部消化管出血(LGIB)の最も一般的な原因であり、入院にはかなりの費用がかかり、入院期間の中央値は3日とされている。 出血は通常、70-80%の症例で自然に治まりますが、早期の再出血は珍しいことではなく、適切な内視鏡治療で軽減することができます。 大腸内視鏡検査は第一選択の診断および治療法として推奨される。 大多数の患者において、憩室出血は内視鏡的に止血するための注射、熱焼灼、クリップ設置、結紮などのインターベンションによる内視鏡治療で容易に対処できる。 このレビューでは、憩室出血の内視鏡的管理における優れた方法を中心に、内視鏡医が利用できる様々な介入方法を紹介します。 はじめに
下部消化管出血（LGIB）は、米国では入院の一般的な理由であり、年間発生率は100,000人あたり36人です。 LGIBの様々な原因の中で、憩室出血は最も一般的な原因である。 大腸憩室からの出血は、一般的に勢いのある血便として表現され、大量直腸出血の30-50%を占める。
憩室出血の病態生理は、最も一般的には憩室の底部または頸部に沿って粘膜が薄くなり、それに伴って貫通血管が傷害される。 これらの憩室が大腸に供給される壁内枝の近くに形成された場合、繰り返される微小な外傷により、粘膜の偏心的な肥厚と菲薄化が生じ、直腸管の分節的な脆弱化が起こり、出血しやすくなる。 大腸内視鏡検査では、活動性の出血は底部に、非出血性の可視血管は頸部に見られることが多い。 欧米人では憩室疾患は左結腸に多く発生するが、右結腸の憩室は出血しやすいとされている。 右結腸の憩室の出血が多い理由としては、右結腸の憩室の直径が大きいことや、粘膜が薄いことなど、いくつかの説があります。 高齢、喫煙、飲酒、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、アスピリン、抗血栓薬の使用、両側の憩室や動脈硬化関連疾患（高血圧、糖尿病、虚血性心疾患、肥満）の存在は、大腸憩室出血の危険因子として示唆されており、また長期的な再発出血のリスクを高めるとされている。 長期入院の原因となる早期再出血（初期治療後30日以内の内視鏡検査での臨床的証拠または可視化と定義）のリスクには、ショックの兆候や大腸内視鏡検査で見られる活発な出血が含まれます。
腸の準備と識別
このように自然に出血が治まる割合が高いことから、緊急の大腸内視鏡検査（<24時間以内と定義）の83%は、明らかな出血や最近の出血の痕跡（SRH）が見られないものです。 SRHとは、憩室からの活発な出血、出血していない可視血管、または付着した血栓と定義される。 このような低収率は、大腸内視鏡検査前の積極的な準備によって改善されるが、4リットルの準備と2リットルの準備を比較した無作為化比較試験は存在しない。 積極的な準備方法で結果が改善したにもかかわらず、微妙な憩室出血を確認するための緊急大腸内視鏡検査において、優れた、あるいは公正な腸管準備を達成することは様々であり、達成が困難な目標である。 水木らによる大腸憩室出血患者110人のレトロスペクティブ研究では、ポリエチレングリコールを用いた準備は、準備をしない場合と比較して、出血した憩室を同定できる率が高かった（28.2％対12.0％）が、統計的には有意ではなかった。 さらに、最終的な血便が出てから18時間以内に大腸内視鏡検査を行った場合、18時間以降に行った場合に比べて、検出率が有意に高かった（40.5％対10.5％）。 内視鏡検査の前に必要とされる遅延や、十分な準備を行うことの難しさを考慮しても、準備は大腸内視鏡検査の重要かつ必要な側面である。
時間外の処置を調整することの論理的困難さに加えて、緊急の大腸内視鏡検査の欠点は、鎮静剤のリスク、侵襲性、およびまれではあるが穿孔という重篤な合併症である。 しかし、比較試験では、緊急の大腸内視鏡検査は待機的な大腸内視鏡検査に比べて、合併症の発生率はわずかに増加するだけであるが、これまでに直接比較した試験は行われていない（0.6%対0.3%）。 これらの限界や不利な点の多くは、出血部位を特定できる可能性のある血管造影や放射性核種スキャンなどの他の診断方法にも当てはまるかもしれない。 Green らは、LGIB を発症した患者を、緊急の大腸内視鏡検査（8 時間以内）と標準的な治療法（活動性出血が疑われる患者には赤血球検査を行い、活動性出血のない患者には発症後 1～4 日以内に選択的な大腸内視鏡検査を行う）に無作為に割り付けた。 赤血球スキャンが陽性の患者は内臓血管造影を行い（出血が活発な場合は治療を行う）、スキャンが陰性の患者は選択的大腸内視鏡検査を行った。 出血源が明確に特定されたのは、緊急結腸鏡検査を受けた患者の42％であったのに対し、標準治療を受けた患者では22％にとどまった。 また、緊急の大腸内視鏡検査を受けた患者のうち、半数以上の患者で準備の状態が「まあまあ」から「悪い」と評価されたことから、内視鏡検査前の十分な腸管準備の重要性が明らかになりました。 全体として、この無作為化比較試験では、大腸内視鏡検査が優れた診断法であることが示された。 本試験は、他の主要なアウトカムに関しては力不足であったが、タグ付き赤血球スキャンと血管造影の使用は、大腸内視鏡検査で出血部位が特定できない場合や、内視鏡治療がうまくいかない場合に限定すべきである。 全体的に見て、緊急の大腸内視鏡検査は、確定診断と治療介入の両方の手段として、SRHを特定するのに有利であり、適切な治療のための多くの治療オプションを提供し、議論の余地はあるものの、輸血の必要性、入院期間、再出血のリスクを減らすことができるかもしれない。
4. 大腸内視鏡検査のタイミング
サンプルサイズや統計的検出力が小さいために制限されますが、初期の研究では、LGIBの管理において、緊急の大腸内視鏡検査（12-48時間以内）を通常の大腸内視鏡検査や遅延大腸内視鏡検査と比較して使用しても、臨床転帰にメリットがないことが示されました。 前述のように、Green らは、緊急の大腸内視鏡検査とタグ付き赤血球検査および待機的な大腸内視鏡検査を比較して、臨床的に有意な差がないことを示した 。 しかし、2010 年の Nationwide Inpatient Sample (NIS) データセットを用いた最近の大規模な研究では、58,296 件の LGIB の退院患者 (そのうち 12,746 件 (21.9%) は憩室出血) に対して、早期の大腸内視鏡検査 (24 時間以内に実施) が統計的に有意な転帰と関連していることが明らかになった。 早期大腸内視鏡検査を受けたLGIB患者の死亡率は、早期大腸内視鏡検査を受けた患者と遅延大腸内視鏡検査を受けた患者で差がなかったが（0.3％対0.4％、）、早期大腸内視鏡検査は、入院期間の短縮（2.9日対4.6日、）、輸血の必要性の減少（44.6％対53.8％、）、入院費全体の削減（22,142ドル対28,789ドル、）と関連していた。 多変量解析では、大腸内視鏡検査の実施時期は死亡率に影響せず（調整オッズ比1.5、95％CI、0.7-2.7）、大腸内視鏡検査の実施時期が遅れると、入院期間が1.6日延長し、入院費用が7,187ドル増加することが示されました
5. 内視鏡治療の選択肢
現在のAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)のガイドラインでは、LGIBの管理に「早期」の大腸内視鏡検査を推奨しています。 大腸内視鏡検査中に活動性出血があると、早期再出血のリスクが高まるため、SRHを確認することで、注射、熱焼灼、クリップ設置、結紮などの適切な内視鏡的介入が可能になります。 内視鏡的な止血を行うには多くの選択肢があるが、まず適切な方法を決定することが重要である。 SRHによる憩室の可視化が血液によって妨げられている場合、ウォータージェットスコープによる潅流と吸引、および/または、活発な出血の初期制御のための希薄なエピネフリンの注入が有効であろう。
6.エピネフリン注射と電気メス
前述のように、内視鏡的な止血を達成するための1つの選択肢として、希釈したエピネフリン（1：10000）を4象限粘膜下に注射することがあります。 この方法で活動中の憩室からの出血を止めることができたのは1985年のことである。 しかし、この方法では一時的に出血が止まるだけで、30日以内に早期に再出血する危険性が高い。 したがって、エピネフリン注射の単独療法は好ましくなく、より永続的な結果を得るためには、他の内視鏡治療法と組み合わせる必要がある（上部消化管潰瘍出血と同様に、内視鏡治療の併用または二重療法）。 多極電気メスは上部消化管潰瘍出血の治療に一般的に使用されているが、憩室出血の管理に使用するには、穿孔のリスクが高い全層損傷の固有のリスクがあり、特に憩室の表面に見えない病変の治療には適していない。 Bloomfeldらは、双極性凝固法では再出血の発生率が高く、再出血の兆候がない場合には出血を抑えるためにエピネフリン注射を行うことが多いことを示した。 また、注射や熱プローブ焼灼は、憩室には適していない。
7.内視鏡的止血クリップ
Hokamaらは、大腸憩室出血の治療に止血クリップを使用して成功したことを最初に報告した。 止血クリップは、出血部位に隣接して配置され、血管を閉塞させて止血を行うものである。 止血クリップの設置は、理論的には、凝固療法と比較して、粘膜や隣接する組織への損傷が少ないという利点がある。 積極的な出血のない患者では、露出した血管やびらんを直接クリップする方が、憩室の開口部全体をクリップする方法（リーフィング法）よりも優れている。 これらのクリップは、理論的には止血が完了して出血が止まった後、しばらくすると剥がれ落ちるのが普通である。 しかし、憩室出血の病態生理を考えると、粘膜の菲薄化や血管の分割性の悪さから、単純なクリップでは長期間の止血効果が得られない可能性がある。 先に述べたように、憩室出血の最も多い部位は右結腸である。 小南らと石井らの別々の研究では、内視鏡的クリッピング後の難治性大腸憩室出血の予測因子として、活発な出血と上行結腸の位置が示されている。 別の研究では、エピネフリン注射の前にエンドクリップ治療を行うことで、初期出血を100％減少させることができたが、中央値15ヶ月の追跡期間中に18.2％の患者に後期再発出血が発生した。 さらに、Kaltenbachらによるレトロスペクティブな研究では、43ヵ月後にクリッピング治療を受けた患者の約21％に出血の再発が認められた。 さらに別の研究では、エンドクリップでジッパー式に閉塞する治療は、出血の直接的な原因と問題となっている下層の動脈を閉塞するには最適ではない可能性があることがわかった。
内視鏡的バンド結紮術
内視鏡的バンド結紮術(Endoscopic Band Ligation)もまた、合併症が少なく即時的な止血が可能であり、大量出血の際の選択肢の一つでもあります。 この方法では、バンド装置の透明なスリーブまたはフードを、憩室の疑いのある部分に隣接して配置する。 憩室の上にシングルバンドライゲーターを装着し、最小限の吸引で憩室を常位に戻すと、バンドが展開され、常位の憩室を結紮することができる。 Farrellらはこの内視鏡的アプローチの有効性を外科的に摘出された標本（ex vivo）と活発に出血している大腸憩室の患者の両方で実証した。 この研究では、12ヵ月の追跡期間中、4人の患者のいずれにも再出血や手術の必要性は認められなかった。 この研究は小規模なものであったが、EBLが持続的あるいは再発性の憩室出血の治療に安全で効果的な選択肢であることを示した。 憩室出血に対するEBLの利点は、出血している憩室の底部のSRHをよりよく観察するために、コンプライアントな組織を吸引し、everssionを行うことができることである。 SRHを有する31の憩室を持つ29人の患者（うち17人は右側病変）を対象とした研究では、EBL後の早期再出血（初期治療後30日以内のLGIB再発の臨床的証拠と定義）は11％の患者に発生したが、手技関連の合併症はなかった。
EBLは、以前の内視鏡治療に失敗した再発性出血患者の永久的なフォローアップ治療として役立つ可能性がある。 石井らは、憩室出血に対して3本のエンドクリップを留置した最初の内視鏡治療の2日後に、突然大量の血便と低血圧を発症した患者を報告している。 再出血はEBLで治療されたが、4ヵ月後の追跡調査では、さらなる出血や合併症の臨床的証拠はなかった。 66名の患者（EBL18名、エンドクリップ48名）を対象とした研究では、EBLはヘモクリプスよりも早期再出血の抑制に優れていた。 EBLと内視鏡クリッピングはともに合併症を伴わない100％の初期成功率を示したが，EBL投与群では早期再出血が有意に少なかった（6％対33％，）。 残念なことに、この研究では内視鏡クリッピングに失敗した患者にその後EBLを投与して出血の改善を評価していない。 しかし、EBLは大腸憩室出血の治療においてクリッピングよりも優れていると考えられ、特に右側の疾患では初期治療として試みられるべきである
9. 結論
まとめとして、緊急の大腸内視鏡検査は、急性LGIBの憩室性の原因を特定するための適切かつ推奨される第一選択の戦略である。 大腸内視鏡検査は、大腸内視鏡検査の欠点とSRHの低有病率にもかかわらず、出血率や出血の有無にかかわらず、出血源を特定する能力があり、EBLが好ましい介入方法として浮上していることで、複数の治療法の可能性を提供している。 大腸内視鏡検査による憩室出血の早期発見は、入院期間の短縮、輸血の減少、および全体的な入院費の減少と関連している。
開示事項
著者は何も開示していません。
Conflict of Interests
すべての著者は、この論文に関連する潜在的な利害関係（金銭的、専門的、または個人的）がないことを開示しています
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