Hospital Acquired Pneumonia

What one’s every physician needs to know:

肺炎とは、感染症の原因となる肺組織の炎症や圧迫を指します。肺炎は、米国の死因の第8位であり、年齢の高い層で最も高い罹患率と死亡率を示します。米国感染症学会および米国胸部外科学会（IDSA/ATS）のガイドラインでは、肺炎は、新たな肺浸潤に加えて、その浸潤が感染症由来であることを示す臨床的証拠（発熱、膿性喀痰、白血球増加、酸素化低下など）を伴うものと定義されています。

院内感染患者の中で、HAPは死亡原因の第1位であり、院内感染全体の22％を占めています。人工呼吸器関連肺炎（VAP）は、挿管後48時間後に発生した肺炎と定義されている>。 HAPとVAPは、大きな罹患率と死亡率を伴う。 HAP患者の52%が、呼吸不全、胸水、敗血症性ショック、腎不全、膿疱などの重篤な合併症を発症しています。非ICUのHAP患者の死亡率は26％と報告されています。

分類：

2016年のガイドラインでは、入院後48時間以上経過して発症し、入院時には潜伏していなかったと思われる肺炎をHAPと定義しています。

2005年のIDSA/ATSガイドラインでは、HAPとVAPの定義に加えて、医療関連肺炎（HCAP）をCAPとは異なるものとして分類していました。近年、慢性疾患の増加や高齢化を背景に、医療業界と頻繁に接触するこれらの患者は、MDR病原体への感染リスクが高いことが懸念されていました。これを受けて、2005年のIDSA/ATSガイドラインでは、HCAPを「過去90日以内に>48時間の入院をした患者、老人ホームや長期療養施設に入所している患者、過去1カ月以内に慢性透析を受けた患者や抗生物質の点滴を受けた患者、過去30日以内に化学療法や在宅創傷ケアを受けた患者に発症した肺炎」と定義しました。目的は、HCAP、HAP、VAPの患者を特定することでした。これらの宿主はMDR感染症のリスクが高いと考えられていたからです。

最近のデータでは、HCAPの基準を満たすすべての患者がMDR病原体のリスクを高めているわけではなく、これらの患者のMDR病原体に対する治療が転帰の改善につながるというエビデンスはないことが示されています。そのため、2016年のIDSA/ATSガイドラインにはHCAPは含まれていませんでした。現在では、MDR病原体のリスク因子をケースバイケースで検討し、必要な抗生物質の適用範囲を決定することが提案されています。

Are you sure your patient have a hospital-acquired pneumonia?

HAPの臨床的特徴は、他の形態の肺炎と区別がつきません。患者はしばしば、咳、胸部痛、呼吸困難、痰の発生を訴えます。具体的な症状としては、発熱、硬直、悪寒、疲労感などが挙げられます。

CAPの場合、80％の患者が発熱し、45〜70％の患者が頻呼吸を呈します。ある研究では、心拍数、呼吸数、体温が正常であれば、肺炎の診断に対する負の尤度比は0.18であることが示されました。肺炎の有病率が人口の5％だとすると、バイタルサインが正常な患者は<1％の確率で肺炎に罹患していることになります。頻呼吸と頻脈は、体温が上昇しにくい高齢者では、より敏感な肺炎の徴候となる可能性があります。

診察では、肺に圧迫感がある場合、圧迫感のある部分に打診による鈍痛と触診によるフレミタスの増加を感じることがあります。

聴診では、肺炎の患者の80％にクラックルが認められます。肺炎の患者さんでは、ささやき声の大きさが大きくなるウィスパー・ペクトロキシーや、音の響きや鼻につく質が大きくなるエゴフォニーが見られることがあります。

肺炎を確実に診断するためには、CXRがゴールドスタンダードとされています。

Beware: There are other diseases that can mimic health care-associated pneumonia

HAPを考える際には、他の診断を考慮することが重要です。無気力症、CHF、ARDS、梗塞を伴う肺塞栓、肺出血、（外傷による）肺挫傷、誤嚥性肺炎はすべて肺炎を模倣する可能性があります。 2016年のIDSA/ATSガイドラインでは、HAPの診断には新たな肺浸潤を伴う臨床基準を用いることが推奨されていますが、前述のように臨床所見は非特異的です。臨床基準としては、新規発症の発熱、白血球増加、低酸素症、膿性痰などが挙げられます。 VAPを診断するためのさまざまな臨床基準の精度を評価したところ、ある研究では、新規または進行性の浸潤の存在に加えて、発熱、白血球増加、膿性痰のいずれか2つ以上の臨床的特徴があれば、肺炎の診断に対する感度は69％、特異性は75％であることが示されました。前述の臨床的基準に加え、酸素吸入と気管吸引を加えたclinical pulmonary infection score（CPIS）は、従来の臨床的基準よりも優れていることは示されていない。

院内肺炎はどのようにして、そしてなぜ起こるのでしょうか

肺炎は口腔内フローラの微細吸引によって起こります。健康な成人の45％は睡眠中に誤嚥しますが、慢性疾患や高齢者では誤嚥の発生率が高くなります。重症患者の75％は、入院後48時間以内に病院内の細菌叢に感染していると言われています。このような患者は、口腔内の細菌叢を吸引し、市中で獲得した細菌よりも耐性が高い傾向にある院内細菌による肺炎を引き起こすリスクがあります。 HAP/VAPは、黄色ブドウ球菌や肺炎球菌などのグラム陽性菌や、緑膿菌などのグラム陰性菌を含む院内病原体で構成されています。

MDR院内肺炎を発症するリスクが最も高いのはどのような人ですか？

HAP/VAPの主要なリスクファクターは「呼吸」です。仰臥位の場合、ベッドの頭を30～45°高くすることで、誤嚥とそれに伴う肺炎の発生を防ぐことができると言われています。また、胃のpHを上昇させる薬剤の使用もHAPの危険因子とされています。その他の危険因子としては、年齢>55歳、慢性肺疾患、意識低下、栄養不良、慢性腎不全、貧血、過去の入院歴などが挙げられます。 VAPにおけるMDRの危険因子としては、過去90日間の抗生物質の点滴使用、肺炎発生前の5日以上の入院、肺炎発生時の敗血症性ショック、肺炎発生前のARDS、肺炎発生前の腎代替療法などが挙げられています。さらに、アンチバイオグラムをもとに、自院内の院内病原体の感受性パターンを把握しておく必要がある。 ICUでは、>>10-20%のMRSAが存在するため、患者はMDR病原体のリスクにさらされています。

診断のためにどのような臨床検査を依頼し、その結果をどのように解釈すべきか

CXRに新たな変化が見られ、発熱、白血球増加、酸素化低下を伴う膿性痰などの臨床症状が見られる患者では、肺炎が疑われます。肺炎の診断は、臨床的証拠ではなく、臨床的証拠とX線写真の所見に基づいて行われます。しかし、臨床検査は、臨床的評価を支持または反証するために使用することができます。特にCBCは、HAPの患者を評価する際に重要です。

IDSA/ATSのガイドラインでは、HAPの診断には気管支鏡などの侵襲的なサンプリングよりも、気管内吸引などの非侵襲的な喀痰サンプリングを推奨しています。また、プロカルシトニン、C反応性タンパク質、CPISスコアを診断に使用しないことを推奨しています。

血液培養のエビデンスは議論の余地があります。 VAP患者の15%は菌血症であるため、以前のガイドラインではVAPが疑われる患者には血液培養を行うことが推奨されていました。しかし、HAP患者のうち細菌感染しているのは少数であるため、HAP患者の血液培養に関するエビデンスはさらに限られている。

HAPの診断を下す、あるいは除外するために、どのような画像検査が有用か？

HAPの診断や除外に役立つ画像検査には以下のものがあります：

胸部X線写真
CT
胸部超音波（US）

CXRはHAPのX線診断の主役ですが、胸部CTやUSはより一般的になってきています。 CXRの有用性の多くは、その利便性にあります。 CXRは、患者を病棟から搬送することなく実施でき、迅速に診断ができ、肺炎による合併症（肺水腫など）を発見することができます。

胸部CTは、肺炎の評価に補助的な手段としてよく用いられます。 CTでは、肺野をより詳細に描出することができ、診断の手がかりとなる異常所見を特定することができます。例えば、間質性パターンは、典型的な細菌性病原体が原因であることを示唆する固着性パターンと比較して、臨床医にウイルスや非典型的な病原体を考慮させる可能性があります。

胸部USは、肺実質を画像化するために新たに利用されたモダリティです。

胸部USは、肺実質を画像化するために新たに利用されている方法です。最近の研究では、熟練したユーザーのCAPの診断において、ベッドサイドでの胸部USはCXRと同等であることが実証されており、HAPについても同等の感度であることを示唆するデータがあります。この方法は、肺炎の合併症を特定し、圧密と肺水腫を区別することもできます。

HAPの診断を下す、あるいは除外するために、どのような非侵襲的肺診断検査が役立つでしょうか？

N/A.

どのような診断方法がHAPの診断を下す、あるいは除外するのに役立ちますか

細菌培養は、肺炎の確認のためのゴールドスタンダードと考えられています。培養は、喀痰、鼻腔気管支吸引、気管支鏡、血液培養から得られます。

喀痰培養の診断的有用性は様々で、特に慢性肺疾患や慢性気管切開をしている患者では、口腔内や気管の汚染が偽陽性の原因となることがあります。 HAPは必ずしも細菌感染によるものではなく、喀痰培養が陰性であってもHAPを否定するものではない。

HAPの診断を下す、あるいは除外するために、どのような病理学的／細胞学的／遺伝学的研究が役立つか

喀痰培養による肺炎の診断は、細菌が試験管内で増殖するのに必要な時間があるため、遅れることがあります。感染菌を迅速に検出することは、患者に経験的な抗生物質療法をより適切に提供することにつながります。

患者がHAPだと判断した場合、どのように対処すべきでしょうか？

患者がHAPであると判断した場合、臨床医は以下の治療パールを考慮する必要があります。

不安定な患者に対する呼吸器系や血行動態系のサポートの必要性を確立する
喀痰から微生物学的サンプルを採取する。
喀痰、気管支吸引、気管支鏡から微生物学的サンプルを採取し、血液培養を行う
地域の抗生物質の耐性パターンを確認する
MRSAへの感染リスクとMRSAを標的とした抗生物質の必要性を判断する
死亡リスクを判断する。
死亡リスクが低い場合は、1種類の抗偽菌性抗生物質で治療する。
死亡リスクが高い場合は、異なるクラスの2種類の抗偽菌性抗生物質で治療する。
特に微生物学的研究が保留されている場合は、初期治療中に上記のような経験的治療を検討する。

肺炎は、急性呼吸不全や敗血症性ショックなどの合併症を伴います。

潜在的に重篤な患者を安定させた後、血液と喀痰の微生物学的培養物を取得する必要があります。

重症患者を安定させた後、喀痰と血液の微生物学的培養を行う必要があります。

抗菌薬の投与は、患者の臨床的特徴に応じて、最も可能性の高い病原体に合わせて行う必要があります。

抗生物質治療は、患者の臨床的特徴に応じて、最も可能性の高い病原菌に合わせて行う必要があります。最近のHAPガイドラインでは、治療戦略の概要が示されており、死亡リスクとMRSA感染リスクに基づいて患者を分類している（表I）。 MRSA感染の高リスクは、過去90日以内に抗生物質を使用したことがある患者、S. aureus分離株がMRSA陽性の病院に入院した患者とされています。

Kalil et al.からの引用です。死亡率とMRSAへの感染のリスクに基づくエンピリック抗生物質の選択。

すべての患者は、ピペルシリン・タゾバクタム、セフェピム、レボフロキサシン、またはカルバペネムなどの抗偽菌活性およびその他のグラム陰性活性を有する抗生物質で経験的に治療すべきである。死亡リスクは高くないが、MRSAのリスクが高い患者の場合は、バンコマイシンやリネゾリドなどの抗MRSA抗菌薬を追加する。

HAP治療の重要な点は、経験的に投与された抗生物質をタイムリーかつ適切にデエスカレーションすることである。臨床的なスコアリングシステムは、経験的な抗生物質投与の開始や保留の決定プロセスには推奨されていないが、修正臨床肺炎重症度指数と連続プロカルシトニンは、抗生物質の絞り込みや経験的治療の中止に役立つ。肺炎の臨床診断を受けた患者において、修正臨床肺炎重症度指数スコア<6やプロカルシトニンの低値は、細菌性肺炎の可能性が低いことを示している。

推奨された方法で管理された患者の予後は？

HAPと診断された患者の全死亡率は27-51%である。

HAP患者に対するその他の考慮事項

肺炎の診断基準を満たしている患者は、その症状に感染性の病因がない場合があります。炎症性肺疾患の急性増悪が、臨床的な肺炎を模倣することがあります。炎症性肺疾患のある患者さんには、呼吸器専門医の意見を聞くことをお勧めします。

表IはKalil et al.から引用したものである。死亡率とMRSA感染のリスクに基づいたエンピリック抗生物質の選択である。高リスクの死亡率には、人工呼吸器依存性の呼吸不全や敗血症性ショックが含まれる。高リスクのMRSAには、過去にMRSAの培養が陽性であったこと、>ユニット内で20%の黄色ブドウ球菌がMRSAとして分離されたこと、または過去90日以内に抗生物質の静脈内投与を受けたことが含まれる。 MRSA：Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）

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