Abstract
動脈性高血圧は、冠動脈心疾患、脳血管疾患、腎疾患と関連しており、罹患率や死亡率の主要な原因となっている。 冠動脈疾患、脳血管疾患、腎疾患との関連があり、心臓、脳、腎臓などの標的臓器の病変の程度が予後を左右する。
キーポイント
高血圧は罹患率と死亡率の原因である。
一般的な診療において、高血圧の治療が適応となる血圧のレベルは、現在140/90mmHgに設定されています。
全身の血管抵抗の増加、血管の硬さの増加、刺激に対する血管の反応性の増加は、高血圧の病態生理の中心です。
高血圧に起因する罹患率や死亡率は、標的臓器の侵襲によるものです。
ACE阻害剤やアンジオテンシンII受容体拮抗剤などの新しい降圧剤は、利尿剤やβ遮断剤よりは効果がありますが、それ以上ではありません。
全国的な調査によると、高血圧は発見されないことが多く、診断されても治療が不十分であることが引き続き明らかになっています。 高血圧患者のうち、十分にコントロールされているのは25％に過ぎないようです。 これは、孤立性収縮期高血圧に特に当てはまります。 しかし、孤立性収縮期高血圧の有病率は、年齢とともに増加する。 実際、収縮期高血圧と拡張期高血圧とは対照的に、孤立性収縮期高血圧に罹患している被験者の割合は、40歳未満では20％、60〜69歳では80％、>80歳では95％にまで増加している。
過去10年間で、高血圧の管理は、血圧上昇が健康への脅威とならない閾値は存在しないという認識とともに変化してきました。 英国高血圧学会をはじめとする最近のガイドラインでは、孤立性収縮期高血圧の治療は、収縮期および拡張期高血圧の治療と同様に重要であることが明確にされています。 長期的な合併症を予防するために高血圧症を治療すべき閾値は、現在140/90mmHgです。 実際、ステージ1の高血圧では、孤立性収縮期高血圧（収縮期140〜159mmHg、拡張期<90mmHg）を治療すると、将来の罹患率や死亡率の予測因子である左心室肥大の有病率が減少します。 また、脳卒中のリスクが42％減少し、認知症のリスクも減少します。
高血圧最適治療（HOT）研究では、血圧を140/85mmHgまで下げることが治療目標とされています。 また、高い正常血圧（130-139/85-89mmHg）がステージ1の高血圧（>>90）に進行することが確立されています。 mm Hg）になるのは、>>65歳の人では49％です。
British National Formularyでは以下のようなアプローチを推奨しています。
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血圧 >>120 mm Hg: 即時治療;
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血圧 200-219/110-119 mm Hg:
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血圧200～219/110～119mmHg：1～2週間かけて確認してから治療、または
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血圧160～199/100～109mmHg：3～4週間かけて確認してから治療。
高血圧患者における10年間の初回心血管イベントの累積発生率は、男性で10%、女性で4.4%である。 また、正常血圧であっても、冠動脈や脳血管イベントに起因する死亡リスクの増加と相関しています。
血圧の調節
血圧の調節は複雑なので、簡単にしか説明しません。
神経原性制御
血管運動中枢には、背側髄質のソリタリウス核（圧受容器統合部）、腹側髄質の吻側部（圧迫部）、その他にもポンズや中脳にある中枢があります。 動脈圧受容器は、血管壁の膨張に反応して求心性インパルスの活動を増大させる。 その結果、放出性の交感神経活動が減少し、迷走神経の緊張が増大する。
レニン・アンジオテンシン系
プロテアーゼのレニンがアンジオテンシンを切断して不活性ペプチドのアンジオテンシンIを生成し、アンジオテンシン変換酵素(ACE)によって活性オクタペプチドのアンジオテンシンIIに変換される。 レニン・アンジオテンシン系は生体内に広く存在するが、レニンの主な供給源は腎臓の傍糸状体である。 この装置は、腎灌流圧と遠位尿細管液中のナトリウム濃度を感知している。 また、レニンの放出は、β-アドレナリン受容体の刺激で促進され、α-アドレナリン受容体の刺激で低下する。 アンジオテンシンIIの濃度が高くなると、負のフィードバックループによってレニンの分泌が抑制される。 アンジオテンシンIIは、特異的なアンジオテンシンAT1およびAT2受容体に作用し、平滑筋の収縮、アルドステロン、プロスタサイクリン、カテコールアミンの放出を引き起こす。
心房性ナトリウム利尿ペプチド
心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）は、心房の顆粒から放出されます。 心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）は、心房顆粒から放出され、血漿レニンやアルドステロンを減少させながら、ナトリウム利尿、利尿、血圧の緩やかな低下をもたらします。 また、ナトリウム利尿ペプチドは、オスモアセプターからのシナプス伝達を変化させる。 ANPは、心房の伸張受容体が刺激されることで放出される。
エイコサノイド
アラキドン酸の代謝物は、血管平滑筋の緊張に対する直接的な作用と、他の血管調節系（自律神経系、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系、その他の体液性経路）との相互作用によって血圧を変化させます。 高血圧患者では、血管内皮細胞の機能障害により、一酸化窒素、プロスタサイクリン、内皮由来過分極因子などの内皮由来の弛緩因子が減少したり、エンドセリン-1やトロンボキサンA2などの収縮因子の産生が増加する可能性があります。 最も重要なのは、血管拡張作用のあるブラジキニンです。 キニンは、腎血流、水とナトリウムの排泄の調節に役割を果たしています。
内皮のメカニズム
一酸化窒素（NO）は、アセチルコリン、ブラジキニン、ニトロプルシドナトリウム、硝酸塩などによる血管拡張を仲介します。 高血圧患者では、内皮由来の弛緩が阻害されます。 内皮は、最も強力な血管収縮物質であるエンドセリンを合成している。 エンドセリン-1の生成量や感受性は、高血圧患者では正常血圧患者に比べて大きくない。
副腎皮質 ステロイド
ミネラルやグルココルチコイドは血圧を上昇させます。 この作用は、ナトリウムと水の貯留（ミネラルコルチコイド）または血管反応性の増加（グルココルチコイド）によって媒介されます。
腎髄質血管抑制作用
腎乳頭を中心とする腎髄質間質細胞は、不活性物質であるメデュリピンIを分泌している。 この物質は、直接的な血管拡張作用、低血圧に対する交感神経駆動の抑制、利尿作用などにより、長時間にわたって血圧降下作用を発揮する。
ナトリウムと水の排泄
ナトリウムと水の貯留は血圧の上昇を伴います。
ナトリウムと水の貯留の主な原因は、腎血流の減少、ネフロンの減少、アンジオテンシンやミネラルコルチコイドの増加による圧力とナトリウム排泄の関係の異常であると考えられています。
病態生理
高血圧は慢性的な血圧の上昇であり、長期的には末梢臓器の障害を引き起こし、罹患率や死亡率の増加をもたらす。 血圧は、心拍出量と全身の血管抵抗の積である。 したがって、動脈性高血圧の患者は、心拍出量の増加、全身血管抵抗の増加、あるいはその両方を有していると考えられる。 若年層では心拍出量が増加していることが多いが、高齢者では全身血管抵抗の増加と血管系の硬化が主な役割を果たしている。 血管の緊張は、α-アドレナリン受容体の刺激の増加や、アンジオテンシンやエンドテリンなどのペプチドの放出の増加によって上昇することがある。 最終的には、血管平滑筋の細胞質カルシウムが増加して血管収縮を引き起こす経路である。 アンジオテンシンやエンドテリンを含むいくつかの成長因子は、血管リモデリングと呼ばれる血管平滑筋量の増加を引き起こす。
若年層では、左心室で発生する脈圧は比較的低く、末梢血管で反射される波は主に収縮期の終わり以降に発生するため、拡張期の初期に圧力が上昇し、冠動脈の灌流が改善されます。 加齢に伴い、大動脈および弾性動脈が硬化すると、脈圧が上昇します。 反射波は拡張期早期から収縮期後期へと移動します。 その結果、左心室の後負荷が増大し、左心室肥大の原因となります。
血圧のコントロールには自律神経系が重要な役割を果たしていますが、加齢に伴う脈圧の拡大は冠動脈疾患の強い予測因子です。
自律神経系は血圧のコントロールに重要な役割を果たしています。高血圧患者では、ノルエピネフリンの放出量の増加と、それに対する末梢の感受性の増加が見られます。 また、ストレス性の刺激に対する反応性も高くなっています。 動脈性高血圧症のもう一つの特徴は、圧受容器のリセットと圧受容器感度の低下である。 レニン・アンジオテンシン系は、少なくとも一部の高血圧症（例：血管再構築型高血圧症）に関与しており、原発性ハイペラルドステロン症があると抑制されます。 高齢者や黒人の患者は、低レニン性高血圧の傾向があります。
ヒトの本態性高血圧症や実験的高血圧症では、体液量の調節や血圧とナトリウム排泄の関係（圧性尿崩症）に異常が見られます。 本質的高血圧症や実験的高血圧症では、体液量の調節や血圧とナトリウム排泄の関係（圧排）に異常があり、圧排のリセットが高血圧症の原因として重要な役割を果たしていることがわかっています。
高血圧の結果と合併症
高血圧の心臓への影響は、左心室肥大と冠状動脈疾患である。 左心室肥大は、圧力過負荷によって引き起こされ、同心円状に起こります。 筋量と壁厚は増加しますが、心室容積は増加しません。 左心室肥大は拡張機能を障害し、心室の弛緩を遅らせ、充満を遅らせる。 左心室肥大は心血管疾患、特に突然死の独立した危険因子である。 高血圧の影響は、その重症度の関数である。 血圧の上昇は、血圧の全範囲にわたって罹患率の増加と関連しているため、合併症の発生に閾値はありません（表1）。
高血圧の病期（Joint National Committee VI Guideline）
| 病期． | Systolic . | Diastolic . |
|---|---|---|
| Optimal | < 120 | < 80 |
| 通常 | 120-129 | 80-84 |
| 高 | 高通常 | 130-139 | 85-89 |
| HTステージ1 | 140-159 | 90-99 |
| HTステージ2 | 160-179 | 100-109 |
| HTステージ3 | >180 | >110 |
| Stage . | Systolic . | Diastolic . |
|---|---|---|
| Optimal | < 120 | < 80 |
| 通常 | 120-129 | 80-84 |
| 高 | 高通常 | 130-139 | 85-89 |
| HTステージ1 | 140-159 | 90-99 |
| HTステージ2 | 160-179 | 100-109 |
| HTステージ 3 | > 180 | > 110 |
収縮期と拡張期の血圧をmm Hgで表示。
HT、hypertensionの略。
高血圧のステージ(Joint National Committee VI Guideline)
| ステージ. | Systolic . | Diastolic . |
|---|---|---|
| Optimal | < 120 | < 80 |
| 通常 | 120-129 | 80-84 |
| 高 | 高通常 | 130-139 | 85-89 |
| HTステージ1 | 140-159 | 90-99 |
| HTステージ2 | 160-179 | 100-109 |
| HTステージ3 | >180 | >110 |
| Stage . | Systolic . | Diastolic . |
|---|---|---|
| Optimal | < 120 | < 80 |
| 通常 | 120-129 | 80-84 |
| 高 | 高通常 | 130-139 | 85-89 |
| HTステージ1 | 140-159 | 90-99 |
| HTステージ2 | 160-179 | 100-109 |
| HTステージ 3 | > 180 | > 110 |
収縮期と拡張期の血圧をmm Hgで表示。
HT、hypertension。
冠動脈疾患は慢性動脈性高血圧症と関連し、それによって加速され、心筋虚血や心筋梗塞を引き起こす。 実際、心筋虚血は、未治療またはコントロール不良の高血圧患者では、正常血圧の患者よりもはるかに頻繁に発生します。 心筋虚血の主な要因は2つあります。圧力に関連した酸素需要の増加と、アテローム性病変に起因する冠動脈の酸素供給量の減少です。
心不全は慢性的な圧負荷の結果として起こります。
心不全は、慢性的な圧力過剰の結果であり、拡張期機能不全から始まり、心不全を伴う明らかな収縮期不全へと進行します。 脳卒中は高血圧の主要な合併症であり、血栓症、血栓塞栓症、頭蓋内出血などが原因となります。
高血圧の長期治療
すべての降圧剤は、心拍出量、末梢血管抵抗、またはその両方を減少させることによって作用します。 最も一般的に使用されている薬剤は、サイアザイド系利尿薬、β遮断薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、カルシウム拮抗薬、α-アドレナリン受容体遮断薬、α-β遮断薬併用薬、直接血管拡張薬、そしてα2-アドレナリン受容体作動薬やイミダゾリンI1受容体作動薬などの中枢作用薬です。
生活習慣の改善は高血圧治療の第一歩であり、適度なナトリウム制限、肥満者の体重減少、アルコール摂取量の減少、運動量の増加などが挙げられます。
薬物療法
利尿薬
低用量の利尿薬は効果的で、脳卒中、冠状動脈性心臓病、うっ血性心不全、総死亡のリスクを減らします。 サイアザイド系薬剤が最も一般的に使用されますが、ループ利尿薬も効果的に使用され、カリウムを節約する利尿薬と併用することで、低カリウム血症と低マグネシウム血症のリスクを低減します。 少量の利尿薬でも他の降圧薬を増強する。 カリウムを節約する利尿剤を使用すると、突然死のリスクが減少する。
β遮断薬
交感神経の高ぶり、狭心症、心筋梗塞の既往などはβ遮断薬を使用する理由になります。 低用量であれば疲労感（β遮断薬の不快な作用）のリスクを最小限に抑えられるため、利尿薬やカルシウム拮抗薬の追加が有効な場合が多い。 しかし、β遮断薬治療には、抑うつ、疲労、性機能障害などの症状が伴う。
ここ数年、β遮断薬は、動脈性高血圧の合併症として知られる心不全の管理にますます頻繁に使用されています。
カルシウム拮抗薬
カルシウム拮抗薬は、ジヒドロピリジン系（ニフェジピン、ニモジピン、アムロジピンなど）と非ジヒドロピリジン系（ベラパミル、ジルチアゼムなど）に分けられます。 両者ともに末梢血管抵抗を減少させるが、ベラパミルとジルチアゼムには負の強心作用とクロノトロピック作用がある。 ニフェジピンのような短時間作用型のジヒドロピリジン系薬剤は、反射的な交感神経の活性化と頻脈を引き起こすが、アムロジピンやニフェジピンの徐放性製剤のような長時間作用型の薬剤は、交感神経の活性化が少ない。 短時間作用型のジヒドロピリジンは、突然死のリスクを高めるようだ。
カルシウム拮抗薬は高齢者に有効であり、レイノー現象、末梢血管疾患、喘息などの患者ではβ遮断薬に耐えられないため、単剤療法として選択されることがある。 ジルチアゼムとベラパミルは心不全には禁忌である。 ニフェジピンは重度の高血圧に有効で、舌下投与が可能ですが、過度の低血圧を起こす危険性があるので注意が必要です。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬
ACE阻害薬は第一選択薬として使用されることが多くなっています。 ACE阻害剤は副作用が少なく、禁忌も両側の腎動脈狭窄以外はほとんどありません。 ACE阻害剤は片側の新生血管性高血圧症に有効ですが、虚血性萎縮のリスクがあります。 したがって、長期にわたる純粋な内科的治療よりも、血管形成術や外科的な腎動脈再建術のほうが望ましい。 ACE阻害剤は、腎機能障害の進行を遅らせるため、糖尿病性高血圧患者の第一選択薬である。 また、心不全を伴う高血圧症では、ACE阻害薬が第一選択薬となる。 HOPE試験では、高血圧がなくてもramiprilが心血管イベントのリスクを減少させることが示された。 したがって、このACE阻害剤は、血圧低下以外のメカニズムで保護作用を発揮する可能性がある。
アンジオテンシンII受容体拮抗薬
アンジオテンシンIIは、血管収縮を引き起こすAT1受容体を刺激するため、アンジオテンシンAT1受容体拮抗薬は有効な降圧薬である。 ロサルタン、バルサルタン、カンデサルタンは、ACE阻害剤よりも効果的で、咳の発生も少ない。
LIFE試験は、高血圧症における最も新しいランドマーク的な試験である。 9000人以上の患者が、アンジオテンシン受容体拮抗薬であるロサルタンとβ遮断薬（アテノロール）のいずれかに無作為に割り付けられました。 ロサルタン投与群では、脳卒中の発症を抑制したことにより、死亡率と罹患率の低下が認められた。 また、ロサルタンは、有害事象の独立した強力な危険因子である左心室肥大の抑制にも効果的であった。 また、単発の収縮期高血圧症患者では、収縮期および拡張期高血圧症患者に比べて、ロサルタンのアテノロールに対する優越性がより顕著であった。 これらの良好な結果を受けて、「高血圧症におけるアンジオテンシンの遮断：約束の実現」と題した論説が発表された。
α1-アドレナリン遮断薬
代謝性の副作用がなく、血中コレステロールを低下させ、末梢血管の抵抗を減少させる薬です。 プラゾシンは、ドキサゾシン、インドラミン、テラゾシンよりも作用時間が短い。 これらの薬剤は、α1アドレナリン受容体に高い選択性を持っています。 眠気、姿勢性低血圧、時には頻脈が厄介なこともある。 体液貯留は、利尿剤の追加を必要とするかもしれない。 フェノキシベンザミンは非競争的なαアドレノ受容体アゴニストで、褐色細胞腫の患者の管理に（β遮断薬と併用して）使用されていますが、最近ではドキサゾシンが使用されるようになりました。
中枢性アドレナリン阻害薬
メチルドパは偽の神経伝達物質であり、α2アドレナリン受容体のアゴニストでもある。 クロニジンとデクスメデトミジンは中枢に存在するα2アドレナリン受容体のアゴニストである。 α2-アドレナリン受容体とα1-アドレナリン受容体の選択性は、dexmedetomidineが最も高く（1620：1）、次いでclonidine（220：1）、α-methyldopaが最も低い（10：1）。
モキソニジンは、イミダゾリン1受容体（I1）に作用する新しいクラスの降圧剤の代表である。
モキソニジンは、イミダゾリン1受容体（I1）に作用して交感神経活動を抑制し、末梢血管抵抗を低下させる。 ペプチダーゼ阻害剤は、その分解を阻害することにより、これらの天然由来のペプチドの効果を高め、血管抵抗を減少させる。 しかし、その有効性については小規模な試験しか行われていない。 全体として、最近の研究では、15の試験と75,000人の患者に基づいたメタアナリシスで示されたように、特殊な状況を除いて、現代の薬剤が伝統的な薬剤よりも優れていることを示すことはできなかった。
リスク管理
血圧をコントロールするための薬理学的な手段だけでなく、高血圧のリスクを高めることが知られている要因を積極的に治療する必要があります。 治療には2つの方法があります。 1つ目は、血圧を下げる方法で、例えば、体重減少、塩分摂取量の減少、アルコール摂取量の制限、運動、果物と野菜の摂取量の増加、総脂肪と飽和脂肪の摂取量の減少などがあります。
高血圧患者は冠動脈疾患のリスクが非常に高いため、他の治療法としてアスピリンやスタチン治療があります。 失効型アスピリンは、脳卒中や心筋梗塞などの血栓性イベントの予防に有効で、これは血圧が十分にコントロールされている高血圧患者にも当てはまります。 血圧が150/90mmHg以下になっていれば、重篤な出血のリスクは非常に低い。 スタチンによる脂質低下薬治療の効果は、冠動脈疾患や脳血管疾患など、動脈性高血圧と関連の深い2つの疾患で確立されています。
Webリソース
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