緊急のメッセージです。 背中の痛みは、緊急医療の現場でよく見られる症状です。 筋骨格系の背中の痛みの一般的な原因は、使いすぎや仕事上の怪我です。
Crystal N. Bharat MD, Ronald Dvorkin MD, Glenn G. Gray MD
Case Presentation
65歳の女性が、1日前から左脇腹に放散する腰痛を訴えており、動作時に悪化した。 症状は仕事中に始まった。 患者は、吐き気、嘔吐、下痢、発熱、頻尿、尿意切迫感、排尿障害、血尿、腸や膀胱の機能障害、下肢や臀部の感覚障害を否定した。 身体検査では、傍椎の筋痙攣が認められ、軽度の正中線圧痛があり、腫瘤はありませんでした。
神経学的感覚は正常で、両側の下肢の運動強度は5/5、反射は2+でした。 腰部X線写真は陰性で、急性の所見はありませんでした。
患者は翌日、通常の仕事ができないという理由で戻ってきました。
患者は翌日、通常の仕事ができないために戻ってきた。左脇腹の痛みが左腹部に放散すると訴えた。 腹部と脇腹の触診では、軽度の左下腹部の圧痛がありました。 尿検査では、血液や感染症の兆候は認められませんでした。 尿管結石、憩室炎、ヘルニアの有無を確認するために、腹部と骨盤のCT（造影剤なし）がオーダーされた。 放射線科では、偶発的に左後脇腹に軟部組織の脂肪腫が認められたが、それ以外には異常はなかった。
3回目の来院時に、患者は左脇腹の痛みが続き、左鼠径部にも痛みがあると訴えました。 再度の尿検査は正常範囲内でした。
3回目の来院時には、左脇腹の痛みが続き、左鼠径部にも痛みがありました。 さらなる検討の結果、以前に報告された左脇腹の脂肪性病変は、左腎臓の後方にある脂肪のヘルニアであり、上腰部の三角形を通って進行していたことが判明した。
退院時の説明
患者は一般外科でのフォローアップを勧められた。
考察
腰痛の鑑別診断は幅広い。 高齢者は若年層に影響を与えるあらゆる疾患に関連した痛みを経験する可能性があるが、60歳以上の患者は、骨粗鬆症や脊柱管狭窄症などの脊椎関節の変性に関連した痛みを持つ可能性が高い。
重大な原因による腰痛のレッドフラッグとしては、発熱、体重減少、しびれ、悪性腫瘍の既往歴、夜間の痛み、尿閉や失禁などが挙げられます。
腰椎ヘルニアは稀な疾患で、文献には<300例が報告されています1。 上と下の両方の三角形を触診することで、重要な臨床的所見である膨らみを確認することができます2。しかし、私たちの症例に見られるように、腰部に触知できる腫瘤や膨らみがあっても評価する必要はありません。
上腰部の三角形は、上は第12肋骨、下は腸骨稜、内側は脊柱起立筋、外側は後斜角筋で囲まれています3。 ヘルニアには、解剖学的な位置によって、本症例のような上腰部ヘルニア（Grynfeltt-Lessshaftヘルニア）と下腰部ヘルニア（Petitヘルニア）の2種類があります。
最も効果的な治療法は、CT画像で欠損の分類、大きさ、位置、内容を適切に把握することで決定され、外科医はどの方法（開腹手術と腹腔鏡手術）を行うかを選択することができます4。 合成メッシュを用いた外科的修復は、合併症や組織損傷が少なく、成功することがわかっています5
結論
腰椎ヘルニアはまれな疾患であるため、診断はしばしば過去にさかのぼって行われることがあります。 この症例では、症状が最初の放射線学的解釈と一致しなかった。 臨床的な疑いと画像検査が一致しない場合、放射線科医に直接相談することで、珍しい診断を下すことができることが多い。 Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. 腰部ヘルニア：腰痛の珍しい原因。 J Urgent Care Med. 2017年11月。 で入手可能です。 https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.
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