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Background: 虚血性四肢痛（ILP）は危険な状態であり、ほとんどの場合、組織灌流の低下によって引き起こされる。 虚血性四肢痛は、労作時に生じる下肢遠位部の痛みとして現れ、安静にしていると治まることが多い-間欠性跛行（IC）として知られています。また、治癒しない潰瘍や壊疽を生じる2週間持続する、より重篤な四肢虚血の形態として現れることもあります-重症四肢虚血（CLI）として知られています。

病気の背景。 血管炎や深部静脈血栓症などの他の疾患がILPの原因となることもあるが、末梢動脈疾患（PAD）がILPの最も一般的な原因である。 PADは通常、単独の血管の問題ではありません。 むしろ、全身の血管疾患を示すことが多いです。 その結果、PADは冠動脈疾患、慢性腎臓病、せん妄、血管性認知症、その他の慢性疾患と関連していることが多いのです(3,5)。 ILPはしばしば進行性で、IC患者の20%がCLIを発症し、CLI患者の20%が6ヶ月以内に、50%が5年以内に死亡します(1,4)。

診断について。 足関節上腕血圧比（ABI）が0.4～0.9であれば、ICの診断が確定します。CLIはABIが0.4以下の場合に関連します。 糖尿病、腎疾患、または高齢の患者では、血管の圧縮性が損なわれているため、ABIの結果が正確でない場合がある（3,6）。

ホスピスの適格性：切断したにもかかわらず虚血が進行している患者、重大な併存疾患（CHF、ESR、がん、COPD）、不治の感染症がある患者にはホスピスを考慮すべきです。 血管医療における重要な格言は、「虚血組織への血管の流れを改善することで、しばしば痛みが改善する」というものである。 したがって，適切な血管ターゲットがあれば，予後不良の患者であっても血行再建術を行う価値がある。血行再建術は，四肢の喪失を防ぎ，創傷治癒を促進し，難治性の疼痛を速やかに改善することでQOLを向上させることができるという研究結果があるからである(5,9)。 血行再建術は、通常、血管外科医によって行われ、多くの場合、入院を必要とします(5,9)。 薬剤溶出性ステントやバルーン血管形成術は、低侵襲な血行再建術の2つの例であり、平均余命が<>2年の患者にのみ考慮される(4,6)。 血行再建ができなくても、抗凝固剤や抗血小板剤による内科的管理で進行を遅らせたり、鎮痛の役割を果たすことができます(4)。

切断の緩和的役割について。 血行再建術の候補ではない、あるいは組織壊死を起こしているCLI患者は、緩和的な介入として切断の恩恵を受ける可能性があります。 切断は機能的転帰の改善と関連しているが、幻肢痛、比較的高い周術期死亡率、およびその後の切断の可能性など、重大なトレードオフもある(3,12,16)。

鎮痛戦略。

鎮痛戦略：ILPは当初、ICに一致する活動誘発性の疼痛として古典的に記述されます。 時間の経過とともに痛みは強くなり、安静時や睡眠時にちょっとした体勢の変化で痛みが誘発されることが多い(17)。

• 監視下での運動：30～45分の運動を週3回行うプログラムは、鎮痛効果や歩行距離の改善と関連しています(5,6,8,9)。
• 間欠的空気圧迫療法：小規模な研究では、間欠的空気圧迫療法は、痛みを和らげる効果があります。 小規模な研究では、通常、大腿部までの脚全体を包み込むこれらの装置が、創傷治癒と疼痛コントロールを改善することが分かっています(10,11)。
• Dependent leg positioning。 ILPは、遠位四肢を上げたり、平らにしたりすると悪化することが多い。 近位四肢以下の一貫したポジショニングに努めることで、血流を促進し、痛みを軽減することができます。
• 局所鎮痛薬：局所モルヒネ、硝酸塩、α-2受容体拮抗薬、または血管拡張薬（Fast Fact #327参照）は、専門家によってCLI鎮痛における潜在的な薬剤としてしばしば言及されている(2)；しかしながら、このような治療法はしばしば配合薬剤師を必要とするため、しっかりとした臨床試験データは不足している。
• 痛みに灼熱感や神経因性の要素がある場合は、ガバペンチンが役立つかもしれない(7)。 腎臓病を併発していることが多いため、腎不全による投与が必要になることがあります（Fast Fact #49参照）。

• オピオイド：CLIの痛みに時間的に効果的に対処するためには、患者管理鎮痛装置を介して、フェンタニルなどの急速に発現する静脈内または皮下オピオイドが必要となることがある。 ICについては、臨床家はオピオイドの使用を最小限にするよう努めることができる。 CLIについては、その複雑な性質と重症度を考慮して、長期のオピオイド使用は唯一の鎮痛剤として使用すべきではなく、むしろ補助剤や非薬物療法と併用すべきである。
• 単回投与のケタミン静注は、1つの臨床試験においてCLIの鎮痛に有効性を示した(14)。

• シロスタゾールとペントキシフィリンは、ICの治療にFDA承認されている。 しかし、シロスタゾールは頭痛、下痢、動悸などの副作用が多い(6,8,9,15)。
• 局部麻酔。 適切な神経または神経束をブロックする介入鎮痛戦略は、CLIに対する集中的な鎮痛メカニズムのように思われるかもしれませんが、高密度の神経ブロックであっても、この種の痛みには不十分な場合があります(17)。 現在までのところ、有効性を示す大規模な研究はないが、難治性の症例では介入型疼痛サービスとの連携が正当化されるかもしれない。
• 雑多な治療。 血管新生成長因子、高圧酸素、L-アルギニン、脊髄刺激などの予備的な研究では、四肢虚血の緩和に効果があるとされている(1,3-6)。 予後が短く、積極的なマルチモーダル鎮痛アプローチにもかかわらずCLIによる疼痛が持続する患者に対しては、緩和的な鎮静を考慮する必要があるかもしれない（Fast Fact #107参照）。

1. Teraa, M., et al: Current Trends and Future Directions. J Am Heart Assoc. 2016; 5(2).
2. Kinlay, S. Management of 重症四肢虚血。 Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9 (2): e001946.
3. Farber, A., and R. T. Eberhardt. 重症四肢虚血の現状。 A Systematic Review. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-77.
4. Schanzer, A., and M. S. Conte. Critical Limb Ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010; 12(3): 214-29.
5. Hess, Connie N., et al. A Structured Review of Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease with a Focus on Revascularization. Circulation.2017; 135 (25): 2534-55.
6. Anderson, J. L., et al.Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 Accf/Aha Guideline Recommendations)（末梢動脈疾患患者の管理（2005年および2011年のAccf/Ahaガイドライン勧告の編集））。 A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines」Circulation. 2013; 127 (13): 1425-43.
7. Morris-Stiff, G., and M. H. Lewis.
8. Morris-Stiff, G. and M. H. Lewis, Gabapentin (Neurontin) is Improves Pain Scores of Patients with Critical Limb Ischaemia: 観察研究である。 Int J Surg. 2010 ;8 (3): 212-5.
9. McDermott, M. M., and M. R. Kibbe. Improving Lower Extremity Functioning in Peripheral Artery Disease: Exercise, Endovascular Revascularization, or Both? JAMA. 2017; 31 (7): 689-90.
10. Gerhard-Herman, M. D., et al. 2016 Aha/Acc Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease（下肢末梢動脈疾患患者の管理に関する2016年Aha/Accガイドライン）。 Executive Summary. Vasc Med. 2017; 22(3): NP1-NP43.
11. Alvarez, O. M., et al.Effect of High-Pressure, Intermittent Pneumatic Compression for the Treatment of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia in Patients without a Surgical Option（外科的選択肢のない患者における末梢動脈疾患および重症四肢虚血の治療のための高圧間欠的空気圧迫の効果）。 Wounds. 2015; 27 (11): 293-301.
12. Kavros, S. J., et al. Improving Limb Salvage in Critical Ischemia with Intermittent Pneumatic Compression（間欠的空気圧迫による重症虚血における四肢救済の改善）。 A Controlled Study with 18-Month Follow-Up. J Vasc Surg. 2000; 47 (3): 543-9.
13. Slovut DP, Sullivan TM. 重症四肢虚血：内科的および外科的管理。 Vasc Med. 2008; 13: 281-91.
14. Campbell, W. B., et al.Non-Operative Treatment of Advanced Limb Ischaemia: The Decision for Palliative Care. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19 (3): 246-9.
15. Mitchell, A. C., and M. T. Fallon.
16. Mitchell, A. C., and M. T. Fallon: A single infusion of Ketamine intravenous Infusion is Improves Pain Relief in Patients with Critical Limb Ischaemia: Results of a Double Blind Randomised Controlled Trial. Pain. 2002; 97(3): 275-81.
17. Bedenis, R., et al. Cilostazol for Intermittent Claudication. Cochrane Database Syst Rev.10 (2014): CD003748.
18. Jones WS et al. High Mortality Risks After Major Lower Extremity Amputation in Medicare Patients with Peripheral Artery Disease（末梢動脈疾患を有するメディケア患者における下肢切断術後の高い死亡リスク）。 Am Heart J. 2013; 165: 809-815
19. Frolich MA et al. 寒さ、熱、虚血性疼痛によって誘発される局所脳血流の定量的変化：連続動脈スピンラベリング研究。 Anesth 2012; 174(4): 857-867.

著者の所属機関。 University of Michigan, Ann Arbor, MI

Conflicts of Interest: 報告なし

バージョン履歴。 First electronically published in 2018 March; originally edited by Sean Marks MD