Heading

麻酔科医療従事者は、患者を安全に搬送するためにモニターや診断機器に大きく依存しています。

ある研究では、空腹時血糖値126mg/dLまたはランダム測定値200mg/dLのいずれかが2回以上発生した場合と定義された高血糖は、院内死亡率の強力な予測因子であることが示されました1。 このような研究や、周術期の血糖値をコントロールすることで二次的に患者の転帰が変化することを報告した他の研究により、急性期医療における血糖値モニタリングの重要性が高まっています。 特に、Van den Berghe博士のグループによる単施設での集中的なインスリン療法の試験2では、心臓外科の患者が多い外科の集中治療室（ICU）において、死亡率（12ヵ月後に8 vs. 4.6％）と罹患率の低下が報告されている。 この研究では、血糖値を80〜110mg/dLにコントロールする群と、従来の治療群（血糖値が215mg/dL以上でインスリンの注入を開始）を比較した。 最終的に、この研究には限界があることが示されたが、厳格な血糖管理を行うICUアルゴリズムの波を起こしたことは評価されており、術中の血糖管理を飲み込む勢いであった。 その後、2009年に発表されたより大規模な多施設・多国籍のNICE-SUGAR研究3では、内科および外科のICU患者の死亡率を調査し、タイトな血糖管理の目標値を81〜108mg/dLとしたコホートと、従来の目標値である<180mg/dLとしたコホートを比較しました。 NICE-SUGARの研究者らは、厳格なインスリン療法群で死亡率が上昇し（90日後に27.5%対24.9%）、低血糖の発生率がはるかに高いことを報告した。 これらの論文やその他の有名な論文の最終的な結果は、病院での血糖値測定の方法、正確性、および干渉に対する精査の増加でした。 さらに、学会や規制機関は、急性期の血糖値管理の目標を緩和した。 <180mg/dLを周術期の血糖値の目標とし、低血糖を回避することが一般的な合意となっています。 これらの機器は、ごく最近まで、糖尿病患者が自宅で血糖値を測定する際に使用する機器と全く同じものでした。 POCメーターは、CLDやBGMと比較して、使用する血液量が少ないこと（～5マイクロリットル）、測定速度が速いこと（検査に要する時間は～5秒）、安価であること（直接経費の合計は～0.75ドル／検査）などの利点がありますが、CLDによる測定ほどの精度はありません。

POC メーターの精度

市販のPOCメーターは、グルコース測定にいくつかの酵素システムのうちの1つを使用しています5。 さらに、多くの薬剤がその精度を阻害します（以下参照）。 POCメーターは、動脈血や静脈血を使用することもありますが、指先から採取した毛細管血を使用するのが一般的です。 それに比べて、CLDとBGMのサンプルは動脈血または静脈血で日常的に分析される。 測定における最も一般的なエラーの1つは、点滴や動脈ラインの洗浄によるサンプルの希釈です。

POC測定器の精度を表す重要な方法が2つあります。 1つ目はBland-Altman法で、基準値とPOC機器の平均値をX軸に表示し、その差をY軸にプロットした差分図です。 図1は典型的なBland-Altman法のプロットで、各ポイントは1つのグルコースメーターの測定値を表しています。 すべての点が「0」の水平線に沿っていれば、測定器は基準法と完全に一致していることになる。 図1に示されている値の広がりは、典型的な測定結果を示しています。

POCメーターの精度を表現するために一般的に使用される2つ目の方法は、クラークエラーグリッドです。これはPOCメーターを検査室の基準に対して、エラーの重症度が高くなるようにグリッドでプロットしたものです（図2）。 このデータ表示方法は、CLD測定値と比較するためにPOCメーターでよく使われます。 誤差の重大度はAからEへと増加します。FDAは誤差のグリッド分析に以前ほど頻繁に依存していませんが、一般的なルールとしては、大部分のポイントがAとBの領域にあり、DとEの領域にはポイントがないはずです。 A領域は、これらの値が基準値の20％以内に収まるように設定されています。

市場に出回っている多くのPOCメーターの精度プロファイルはすべて異なっています。 あるものは高グルコース範囲でより正確であり、あるものは低グルコース範囲でより正確である。 さらに、測定に使用される酵素や特定のメーター技術は、時間とともに変化します。 そのため、過去の文献を調べて、個々のメーターの現在の精度プロファイルを確認することは困難です。 同じ会社が異なるモデルのメーターを持っており、それぞれが独自の精度プロファイルを持っています。

サンプルサイトもグルコースの結果の精度に影響を与えます。 例えば、静脈血より動脈血の方がグルコース濃度がわずかに高いのが普通です。

また、指先で採取した血液は、毛細管血と呼ばれ、通常、静脈血に近い血糖値が得られます。しかし、ショック状態や血管拡張剤の使用などで指先の血流が悪くなると、血糖値はかなり低くなります。

干渉

多くのPOC血糖値測定器に干渉する薬剤があり、すべてのPOC血糖値測定器にはいくつかの干渉があると言われています。 例えば、アスコルビン酸、アセトアミノフェン、ドーパミン、マンニトールなどは、いずれも一部のPOCメーターの精度に大きく影響することが報告されています。 興味深いことに、周術期の疼痛管理にアセトアミノフェンを静脈内投与するケースが最近増えていますが、この干渉の可能性があるメーターの精度を報告した研究はありません5

非常に危険な相互作用は、一部の古いPOCグルコースメーターと腹膜透析（PD）を受けている患者の使用で見られます。 腹膜透析の成分としてよく使用されるイコデキストリンは、マルトースに代謝されます。 旧式のグルコースメーターの多くは、マルトースをグルコースとして読み取るため、誤って高いグルコースを報告してしまうのです。 2013年の記事では、継続的に腹膜透析を受けていた65歳の女性の悲劇的なケースが紹介されています。 彼女のPOCメーターの測定値は150～200mg/dLの範囲で安定していましたが（彼女は24時間で合計115単位のインスリンを投与されていました）、実際のCLDグルコース値は20～40mg/dLの範囲であることが判明しました8。彼女はインスリン注入による二次的な重度の低血糖性脳障害に見舞われ、彼女は慢性介護施設に退院しましたが、そこではケアが取り除かれました。 したがって、PDの患者さんでPOCグルコースメーターを使用している場合は、そのメーターが不正に読み取られる可能性のあるメーターのリストに入っていないことを確認してください。 PDで使用してはいけないメーターのリストについては、以下を参照してください：
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications
/ucm176992.htm添付ファイル（2015年7月24日アクセス）

最近の規制問題

病院で使用するPOCメーターの規制については、現在大きな議論がなされています。 2006年、米国食品医薬品局（FDA）は精度ガイドラインを発表し、75mg/dL以上の機器の測定値の95%が基準値の20%以内、基準値の測定値<75mg/dLの場合は15mg/dL以内とすることを求めました。 このガイダンスとともに、FDAの文書にはこう書かれています。 “重篤な患者（例． 重症患者（重度の低血圧やショック状態、高血糖・高浸透圧状態、低酸素状態、重度の脱水状態、糖尿病性ケトアシドーシスなど）は、不正確な結果が出る可能性があるため、血糖値測定器で検査すべきではないことを明確にすること」9。”9 市場で販売されているメーターの大部分は2006年の基準さえ満たしていませんでしたが、FDAは2014年にガイダンス案を発表し、測定値>70 mg/dLの99%は10%以内、<70 mg/dLのものは7 mg/dL以内でなければならないというように基準を厳しくしました。

この最近のFDAドラフトガイダンスを受けて、メディケアセンター&メディケイドサービス（CMS）は2014年に文書を発行し、重症患者への使用が認められていないメーター（当時は認められているものはありませんでした）は、これらの患者には使用できないとしました。

このCMSの声明を受けて、病院の検査部長は大きな問題を抱えることになりました。 病院のグルコース検査の大部分はPOCメーターで行われているので、彼らはどうすべきか？

2014年5月、著者を含む多くの臨床医がFDAとCMSの代表者と会い、POCメーターを重症患者には使用できないというCMSの姿勢について対話を始めました9。 著者は、現在、多くのICUや手術室でメーターを使用することに代わる現実的な方法はないという見解を示しました。 CLDによる測定は、非常に正確ではあるものの、結果が出るまでに1時間ほどかかることがあります。 他のPOCグルコース測定技術（iSTAT®とHemoCue®）は、より時間がかかり、高価で、多くのユニットでは利用できません。 9

2015年3月、多くの関係者からの意見を受けて、CMSは重症患者への使用からメーターを排除する呼びかけを一時的に停止しました。 しかし、この「モラトリアム」がいつ見直されるかはわかっていません。

麻酔科医療従事者への提言 井上らは、重症の成人を対象としたPOC血糖測定器の21の研究を分析した文献検索を発表しました。 彼らの結論は “血糖値モニタリングは、特に血行動態が不安定な患者やインスリン注入を受けている患者において、血糖降下域内やその近傍では精度が低いため、現在の血糖値モニタリング技術は、重症患者の適切なグルコースコントロールにつながるほどの高い精度と信頼性に達していないことを認識すべきである」7

検査室の責任者は、特定のメーターのプロファイルや規制の動向に関する情報を得るための大きなリソースとなります。 POCグルコースメーターの規制問題に関する最近の情報については、Klonff et al.9を参照してください

Disclosure

Mark J. Rice, MD, はテネシー州ナッシュビルにあるVanderbilt University Medical Centerの麻酔学教授です。

Mark J. Rice医学博士は、テネシー州ナッシュビルにあるVanderbilt大学医療センターの麻酔学教授であり、Douglas B. Coursin医学博士は、ウィスコンシン州マディソンにあるUniversity of Wisconsin School of Medicine and Public Healthの麻酔学教授である。

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
3. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
4. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al.Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of highglycemia in critic ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251-76.
5. Rice Mj, Pitkin AD, Coursin DB. 手術室でのグルコース測定。 More complicated than it seems. Anesth Analg 2010;110:1056-65.
6. JDST 2013;7(2):489-99
7. Inoue S, Egi M, Kotani J, et al.Critically-ill adult patientsにおけるグルコースメーターと動脈血ガス分析装置を用いた血糖値測定の精度：システマティックレビュー. Crit Care 2013;17:R48.
8. Disque A, Dhillon A, Gritsch A. Icodextrin caused glucose meter error and severe hypoglycemia after deceased donor renal transplant in a patient receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Anesth Analg Case Reports 2013;1:89-91.
9. Klonoff DC, Vigersky RA, Nichols JH, et al.Timely hospital glucose measurement: Here today, gone tomorrow? Mayo Clinic Proc 2014;89:1331-5.