日本の医療保険制度は、検査や薬の使い過ぎ、患者の無制限な要求、コストの爆発など、独特の特徴を持っています。 医療保険と医療機関の診療報酬の仕組みが変わらない限り、技術の進歩、高齢化、無制限の需要の組み合わせによって、日本の医療は危機的状況に陥るでしょう。
日本の医療保険制度には、この問題の根源となる4つの特徴があります。 まず、国民は国民医療保険（自営業者）か社会保険（被用者）に包括的かつ排他的に加入しています。 第二に、保険診療と私費診療の併用が禁止されており、医療保険でカバーされている医療サービスを私費で受けることはできない。 三つ目は、一般開業医から専門医まで、どの医療機関でも保険料を払わずに利用できることです。
戦後の経済成長と医療制度の充実により、日本は世界でも有数の医療先進国となり、特にサービスの量が増えています。 経済協力開発機構（OECD）に加盟する他の先進国と比較しても、人口1人当たりの磁気共鳴画像装置やコンピュータ断層撮影装置の台数では、日本はダントツのトップです2。
日本の患者さんは、他のOECD諸国の患者さんに比べて、外来を受診する頻度が高く、入院期間も長いのです。2 「3時間待って3分連絡」の診察（3分の間に検査を依頼し、薬を処方することに重点を置いている）から得られる利益は、主に製薬会社や医療機器メーカーにもたらされます。 この10年間、経済成長率が低かったにもかかわらず、一人当たりおよび国内総生産に占める医療費の割合は増加し続けています。
日本の医療は、「コモンズの悲劇」の典型的なケースです3。 このような行動は、最終的に共有地とそれに依存する人々の生存を台無しにしてしまうのです。 日本のシステムでは、患者が牧童であり、専門家、医療資源、健康保険が共有地である。 もっとひねくれた見方をすれば、医師や製薬会社、医療機器会社が牧畜業者で、患者や健康保険の償還がコモンズを構成しているとも言えます。 破滅を避けるためにはどうしたらいいのか。
2002年12月、企業経営者や経済学者などで構成される内閣府の諮問委員会は、「混合診療の禁止」を廃止すべきだと提言した。 2002年12月、内閣府顧問会議は、混合診療の禁止を廃止し、一定の条件を満たす医療機関であれば、医療保険でカバーされない医療サービスについては、民間の支払いを認めるべきだと提言した4,5。 また、日本の医療業界にとっても、新しい技術や薬を売り込む機会が失われ、国際的な競争力が失われることになる。 一方、開業医の利益団体とされる日本医師会は、「低所得者が必要な医療を受けられなくなる」として反対運動を展開。
昨年12月、小泉純一郎首相は、この審議会の提言を採用せず、高度先進医療の例外的な承認制度を拡大することを決定した。 また、まだ承認されていない新薬、特に他の先進国で承認された新薬については、ブリッジング的な短期・長期の臨床試験を着実に実施するための措置が講じられる。 しかし、日本経済の活性化を使命とする経営者たちが、その目的を放棄したとは誰も思っていません。
現在、厚生労働省は医療制度の改革を進めています。 2003年に高度な治療を行う82の病院から始まった、診断と処置の組み合わせ（DPC）に基づく入院診療報酬制度を採用する急性期病院が増えています7。この制度では、実際の介入にかかわらず、各症状や治療に対する入院期間に比例した日額が病院に支払われます8。
また、同省はプロトコルベースの医療を推進しており、1999年以降、医学会によるエビデンスベースの臨床診療ガイドラインの作成を支援している9。これらのガイドラインの普及と実施により、医療の質が向上し、限られた資源を効果的な治療に配分することが期待されている。 しかし、他の先進国と同様に、これは依然として困難な課題です。 このような政府の試みに対して、日本医師会は「専門家の自律性」を理由にしばしば異議を唱えてきました。
問題は、新しい診療報酬制度やプロトコルベースの医療では、「群れ」としての患者の行動を変えることはできないということです。 これまでは、患者も医師も同じ方向に向かっていた：より多くの検査、より多くの薬。 新しい診療報酬制度では、医師だけが逆の方向に動いてしまいます。 実際、患者さんと医師の間の対立は、別の悲劇を引き起こしかねません。 不必要な検査や薬を避ける必要性への理解を含め、健全な臨床エビデンスに基づいた患者と医師の意思決定の共有を促進するために、厚生労働省は、臨床診療ガイドラインの作成、普及、実施に患者が参加する可能性を検討するタスクフォースを設置しました。
現在のところ、コモンズの悲劇に対する対策は、コモンズへの自由なアクセスを制限する以外に見つかっていません。
これまで、コモンズの悲劇に対する対策は、コモンズへの自由なアクセスを制限する以外には見つかりませんでした。 混合診療の禁止を撤回し、患者が追加の治療費を個人で支払えるようにすることは、コモンズの重要な部分を放棄することと同じであり、患者に最悪の悲劇をもたらす可能性があります」
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