ディスカッション
Dr. R. Scott Jones（バージニア州シャーロッツビル）です。 膵臓がんは、私たちが直面する最大の死因の1つであることは、誰もが認識しています。
最近では、おそらく15年か20年前に、外科界のリーダーたちは、膵頭部の腺がんに対してかなり虚無的な見方をしていました。 しかし、それ以来、手術死亡率、いや、手術生存率が劇的に改善されたことは周知のとおりです。 また、術後補助療法の適用にも著しい改善が見られます。
私がこれらをすべて見直し、時間をかけて説明する理由は、今日、私たちがここで実際に膵臓癌やその他の膵臓周囲の悪性腫瘍の切除後の転帰や生活の質を分析しているからです。
次の千年紀に入っても、技術や治療法、病気の認識や理解の向上により、生存者がさらに増える可能性は高いと思います。
質問とコメントをしたいと思います。
質問ともう1つのコメントですが、Yeo先生に、膵炎の患者さんの話をされていましたが、できれば詳しく説明していただきたいと思います。つまり、膵臓がんグループと膵臓周囲がんグループの病気の進行と再発が、これらの患者さんで観察された時間の経過に伴うQOLの低下にどの程度寄与しているのか、ということです。
もう1つのコメントは、この研究で認められた、例えば便の質や糖尿病などのいくつかは治療可能であり、それを認識することが重要だということです。 私たち自身の診療においても、患者さんの声に耳を傾け、話をすることに敏感になってきていると思います。そのような患者さんの多くは、すぐに利用できる脚気の治療によって、生活の質をさらに向上させることができるのではないでしょうか。 また、糖尿病の影響を抑えることもできます。
最後に、この研究を行ったYeo博士とその同僚に感謝したいと思います。
Dr. John H. Pemberton（ミネソタ州ロチェスター）：この講演で提供された情報のおまけのようなものです。
Dr. John H. Pemberton (Rochester Minnesota): 私は、この手術の専門家としてではなく、特に直腸癌、結腸癌、回腸肛門吻合術の分野におけるQOL（生活の質）の測定に興味を持って参加しました。 私はプレゼンテーションを非常に楽しみました。 そして、あなたのチームが、単に生きているかどうかだけでなく、患者さんがどうしているかについて質問するようになったことは興味深いことです。
いくつか質問があります。 QOL調査では、手術を担当した医師が質問に関与しないことが非常に重要であることがわかりました。なぜなら、患者は積極的に答えなければならないと感じているからです。 患者さんは、多くの時間と労力を費やし、執刀医が同じことをするのを見てきました。
アンケートに回答しなかった患者さんのグループを特徴づけることも重要だと思います。 膵頭十二指腸切除術を受けた患者さんの60％の回答率は本当に素晴らしいものですが、ラップ/チョーレの37％、対照群の31％というのはかなり低いものです。
私が質問したのは、反応しなかった患者さんの特徴についてです。
最後に、結果は診断に基づいているようだというご指摘がありました。 興味深いことに、膵頭十二指腸切除術を受けた患者さんは皆、術後の機能に疑問を持っていましたが、慢性膵臓癌や腺癌の患者さんは、良性疾患や予後良好な癌の患者さんよりもQOLスコアが悪かったのです。
Dr. Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut)は、異なるタイプのサブグループの環境下で、患者グループのMMPIやパーソナリティ指数を評価することは、データをさらに解釈するのに役立ちますか？ Whipple手術は安全で良好な結果が得られると考えられていますが、手術に伴う早期および後期の罹患率、特に新たな糖尿病の発生率が高いことから、私は膵頭部の良性疾患に対する代替法を検討することにしました。 過去2年間、私は慢性膵炎や良性腫瘍を有する16人の患者に、十二指腸温存膵頭部切除術（Beger法）と、膵頭部の掘削を伴う拡大側方膵臓結腸切除術（Frey法）を行ってきました。
この手術の費用とリスクは、平均手術時間、平均術中出血量、入院期間、主要な合併症として定義されています。 アウトカムは、術後の新規糖尿病の発生率、外分泌不全、持続的な鎮痛の必要性、完全な機能回復としています。
私の最初の経験では、Beger法とFrey法は、手術時間、術中出血、入院期間の点で、手術と病院のリソースが少なくて済むことがわかりました。
Beger法では1つの膵液漏れ、Whipple法では1つの膵液漏れが発生しましたが、いずれも経皮的なドレナージで対処しました。 新たな糖尿病の発生がWhipple患者1名に認められ、さらにWhipple患者1名に非インスリン依存性糖尿病からインスリン依存性糖尿病への糖尿病の悪化が認められました。 しかし，Beger法またはFrey法のいずれかを施行した12名の慢性膵炎患者では，術後に新たな糖尿病の発症はなかった。
慢性膵炎患者の半数では、膵臓の酵素補充が必要なほどの分泌不全が見られ、重症または家族性膵炎の患者でのみ、持続的な鎮痛が必要で、仕事や活動に復帰できないことが見られた。
このような経験から、良性疾患の患者さんには、十二指腸温存膵頭部切除術とFrey法が、Whipple手術よりも優れた選択肢であると考えています。
Dr. J. Bradley Aust（テキサス州サンアントニオ）：これらの研究は素晴らしいものだと思いますし、また、良性疾患の患者さんにこれらの新しい代替手術を提供し始めていますか？ これらの研究は素晴らしいものであり、今後もこのようなアウトカム研究が必要になるでしょう。
私が提案したいのは、患者さんの状況を良い方向に変えたことを証明するために、術前に患者さんの評価を行うべきだということです。 昔の話ですが、患者さんが医者に「この手術が終わったら、私はピアノを弾けるようになりますか？ 医者は「もちろん、弾けますよ」と答えた。
チャールズ・J・イェオ博士（クロージング・ディスカッション）。 私はピアニストではありませんが、素晴らしい質問をしてくださった討論者の皆さんに感謝しています。 この論文をプログラムに載せて、この分野を盛り上げてくれたサザンには本当に感謝しています。 実質的なコホートができた今、これらの成果を評価することは非常に重要だと思います。
ジョーンズ博士の発言は的を射ていました。
Jones博士の発言は的を射ています。私たちがここで提供しているのは、たまたま大手術から生還した人々のスナップショットであることに疑いの余地はないと思います。 私たちに答えてくれた人たちは、明らかにうまくやっています。 彼らはホプキンスについてかなり強く感じており、郵送されたアンケートに喜んで答えてくれています。
このアンケートを受け取ったものの、調子が悪くて回答しなかった患者さんがいたことも事実だと思います。
私の共著者の一人であるJoAnn Colemanが非常に予備的な方法で調べた、膵臓がん患者に連続してQOL評価を行ったいくつかの縦断的データがあります。 予想通り、QOL評価の低下が見られました。というのも、膵臓がんは依然として厄介な病気で、5年生存者は15～20％程度しかいないからです。
Dr. Pembertonは、外科医の関与について質問しました。 主治医の名前は、患者さんに配布されたフォームには記載されていませんでした。
ここで「簡単な」という言葉を持ち出したのは、QOLについては多くの研究が行われているからです。
ここで「シンプル」という言葉を持ち出したのは、QOL（生活の質）に関する研究が数多く行われているからです。
Andersen博士は、良性疾患という非常に重要なポイントを指摘しています。 Danaさん、あなたのデータを共有していただきありがとうございます。 慢性膵炎には多くの治療法があります。 近年、その選択肢は広がっています。 Whipple、十二指腸温存術、Puestow型変法、遠位切除術などです。 我々は、主膵管が拡張している患者に対して、非切除の選択肢を支持します。 しかし、いくつかの研究では、これらの患者が究極の外分泌・内分泌不全に陥っていないとは言えないことを指摘しています。 つまり、慢性膵炎の性質が進行性の実質的な線維化プロセスであることから、患者さんを長く追跡すると、実際に悪化してしまうのです。
この良性グループのQOLについてのご質問ですが、私たちは1999年5月のSSATミーティングで、200人以上の慢性膵炎患者を対象に、Whipple、Puestow、Freyを含むPuestowタイプの変種、遠位部切除、アンパラリー手術にサブグループ化してQOL評価を行いました。
Aust先生のご質問ですが、術前評価は重要だと思います。 これまでの経験から、患者さんがどこからスタートしているのかを知ることが重要であることを学びました。 膵臓がんの患者さんに、ウィップル手術の1週間前にQOL評価を行ったとしたら、かなり劇的な結果が得られると思います。 絶対に死ぬほど怖い思いをするでしょう。 多くの患者さんは、かゆみやひどい腹痛に襲われ、社会的にも心理的にも肉体的にも衰弱し、この診断に苦しめられていることでしょう。 ですから、腫瘍で死ぬほど怖い思いをしている患者さんと、切除に成功して生存している患者さんを比較すると、QOLの違いがより鮮明に表れると思います。