Recent Data Pertaining Statins
心臓専門医としては、二次予防においてCRPのモニタリングを考える必要があるのでしょうか。 これらの患者はすでに高リスクの患者であり、CRPを測定することで増分の利益があるのでしょうか？
私たちは、PROVE IT/TIMI 22において、スタチン治療の有益性のうち、どれだけがLDLの低下に起因し、どれだけがCRPの低下に起因するかを明らかにするために、事前に指定した分析を行いました。 達成されたLDLと達成されたCRPは、急性期のCRPが解消され、スタチンがLDLに対して安定した効果を発揮するまでの時間を考慮して、30日後に調べました。 30日目以降、イベントはどの程度予測できたのでしょうか？ LDL値が70mg/dL以下になった患者（約50％の患者がそうだった）は、イベント発生率が低かった。 しかし、この話には別の側面もあります。 30日目にCRPが2mg/L以下だった患者さんが50％、2mg/L以上だった患者さんが50％いましたが、これらのレベルはその後のイベントを同じように予測しました。 これは同じ患者さんなのでしょうか、それとも違う患者さんなのでしょうか？ これまでの研究では、LDLとCRPの間にはほとんど関係がなく、LDLの変化とCRPの変化にも関係がなかったからです。 私たちが発見したのはまさにそれでした。 患者さんのCRPの変動のうち、LDLに基づいて予測できるのはわずか3％です。 では、CRPが低下してもLDLが低下しない場合はどうなるのでしょうか？ その結果、この集団ではイベントが約50％減少することがわかりました。 では、LDLが低下した場合はどうでしょうか？ CRPを下げることでより多くの利益が得られるのでしょうか？ その質問に対する答えは、「イエス」です。 約25％の患者さんは、LDLが70mg/dL以下になっただけでなく、CRPも2mg/L以下になり、長期無イベント生存率が大幅に向上しました。
年齢、性別、喫煙状況、糖尿病、高血圧、肥満、ピーククレアチンキナーゼ、Killipクラス、早期血行再建、HDLを調整しても、hsCRPの予測値は変わりません。 このような調整を行っても、CRPは転帰の強力な予測因子であることに変わりはない。 しかし、大きな疑問が残ります。 それは薬のせいなのか、それともレベルのせいなのか？
PROVE IT/TIMI 22において、特に興味深いのは、LDLが70mg/dL以下で、CRPが2mg/L以下の場合、どの薬剤を使用しても生存率は同じであったことです。 また、LDLが70以下でCRPが高い人も、LDLが70以上でCRPが高いか低いかのどちらかの人も同じでした。 つまり、重要なのは薬剤ではなく、患者がLDLとCRPの両方を減少させるという「二重の目標」を達成したかどうかだったのです。 この2つの目標を達成することが、目標達成の方法よりも重要であると考えられます。
同時に発表されたREVERSALのデータでは、安定した患者さんに同じ薬剤を同じ用量で使用し、血管内超音波でプラークの体積を測定しました。 その結果、プラバスタチンでもアトルバスタチンでも、LDLの変化とCRPの変化には関係がないことがわかりました。 LDLが下がると、病気の進行が遅くなることを期待しています。 CRPが下がると、病気の進行も遅くなりますが、ちょっとした工夫があります。つまり、CRPが大幅に下がると、アテロームの体積が実際にゼロラインを下回るようになるのです。 REVERSALの研究者たちは、PROVE IT/TIMI 22で行ったのと同様の層別解析を行い、患者がLDLとCRPの中央値を上回ったか下回ったかを調べました。 LDLとCRPが中央値を下回らなかった場合、8mm3の進行が見られました。 LDLのみが中央値を下回った場合には、8mm3の増加は見られませんでした。 CRPのみが低下した場合、若干の後退が見られました。
この2つの研究からわかったことは、CRPが低値を達成したスタチン治療患者は、達成されたLDLのすべてのレベルにおいて、より良い臨床結果を得ることができるということです。 LDLが70mg/dL以下、CRPが2mg/L以下という2つの目標を達成したスタチン治療を受けている患者さんでは、最も良い臨床結果が得られます。 これはスタチン治療を受けている患者に当てはまることであり、他のクラスの薬剤を使用している患者に当てはまるかどうかはわからない。 達成されたLDLと達成されたCRPの関係は、個々の患者で大きく変化し、臨床的に予測することはできません。
JUPITER試験では、さらに踏み込んで、通常はスタチンの投与対象とならない一次予防患者、すなわちLDLが130未満でCRPが2以上の一見健康な患者を対象としています。 これらの患者さんをロスバスタチンとプラセボのどちらかに無作為に割り振り、15,000人の患者さんを対象に、3〜4年後のハードな臨床エンドポイントを調べています。