Case Objectives
- 医師が予後を提供する能力の現在の限界を理解する。
- 高齢患者の治療決定や予後予測の指針となる変数を列挙する。
- 高齢患者の予後を判断するための認知的なステップを理解する。
ケース & 解説。 Part 1
91歳の女性が2日間の吐き気と嘔吐を呈した。 身体検査では，右鼠径部に触知可能な腫瘤があり，腸音はなかった。 腹部のCTスキャンでは、小腸閉塞を合併した内臓ヘルニアが確認されました。 患者は手術室に運ばれ，全身麻酔で切除された。 抜管後に喘ぎ声が出現し、再挿管が必要となった。 耳鼻咽喉科の診断では、喉頭浮腫は認められなかったが、気管の外因性圧迫が認められた。 CTスキャンでは、甲状腺の腫瘤が認められた。 微細針吸引（FNA）生検を行ったが、結論は出なかった。
主治医は家族会議を開き、患者の予後と治療の方向性について話し合った。
主治医は家族会議を開き、患者の予後や治療の方向性について話し合いましたが、悪性腫瘍の疑いがあるため、予後は非常に悪いと伝えました。
医師は患者の生存期間を予測し、その予測を患者に開示することを頻繁に求められます。
米国の内科医1,311人を対象とした調査結果によると、平均的な内科医は、年に10回「あとどれくらい生きられるのか」という質問に答え、年に5回生命維持装置を外し、年に5回ホスピスベースの緩和ケアを紹介しているそうです。
医師の予後の正確さに関するデータは、主に、すでに緩和ケアに登録されている患者を担当している医師を対象とした研究から得られています。 これらの研究によると、医師は平均して不正確な予後予測を行っており、その誤差の方向は圧倒的に楽観的で、医師は生存率を3倍も過大評価している(2-8)。 そして、この推定値と患者の実際の生存率を比較した。
このような医師による系統的な予後の過大評価が、ホスピスをベースとした緩和ケアに紹介された患者に見られる予想外の「短い」生存期間を説明する一因になっているのではないかという疑問が研究では指摘されています。 上述の調査結果によると、医師はホスピスでの最適な滞在期間は3ヶ月であると考えていますが(9)、実際に観察された滞在期間の中央値は3週間しかありませんでした(8)。
この患者さんは、上述の研究に登録された患者さんとは異なり、まだ「末期疾患」が確定していませんでした。
この患者さんは、上述の研究とは異なり、「終末期」が確定していない方でした。 一方で、もしこの患者の頸部腫瘤が未分化甲状腺癌（つまり、稀で急速に死亡するタイプの甲状腺癌）の結果であれば、彼女の推定生存期間中央値は約4ヶ月であり(10)、直ちに支持療法（および非治癒療法）を行うことが、気道損傷を管理するための適切な臨床的アプローチとなるでしょう。 一方、頸部腫瘤が良性甲状腺腫の結果であった場合、推定生存期間中央値は、ベースラインの加齢に伴う期待生存期間である約4年とほぼ同じであり(11)、支持療法の実施は気道障害の管理に対する従来のアプローチではないと考えられる。
この患者の頸部腫瘤に関連する予後の範囲が4ヶ月と4年とで非常に広く、それに伴う臨床的アプローチの範囲も広いことから、この患者の場合、組織診断はこの予後の範囲を狭めるのに役立ち、したがって当面の臨床的アプローチをより明確にすることができる。 臨床医は大きな腫瘤が癌であると仮定したくなるかもしれないが、地域病院における連続した甲状腺吸引の研究では、癌は結節のわずか5%から6.5%(12,13)しか説明できないことが示唆されている。
症例 & 解説。 Part 2
さらなる話し合いの後、家族は、患者が以前に長期間の挿管を望まないと述べていたことから、ケアを取りやめることを決めた。 抜管後まもなく、患者は亡くなりました。 患者の死から数日後、2回目のFNAの結果が得られた。
このヴィネットに登場する患者、家族、そして医師は、悲観的な予後予測エラーという珍しい状況を経験した。
このケースでの当然の懸念は、患者が高齢であることが、より完全ではない診断方法を追求する決定に何らかの影響を与えたのではないかということです。 確かに、37歳の女性がこのような管理をされていたとは考えにくいです。 しかし、他の生命を脅かす併存疾患（例えば、以前に診断された進行がん、重度の認知症、クラスIVのうっ血性心不全）および/または機能的状態の低下が、彼女の基礎的またはベースラインの予後に影響を与えていた可能性があり、それが臨床的アプローチの説明になるかもしれません。
この患者さんに対する一般的な臨床的アプローチは、腫瘍学の分野から借用することができます。腫瘍学の分野では、高齢の患者さんにおけるがん治療の決定を導くために、重要な予後変数（がんに関連するものとしないものの両方）を認識し、統合する体系的なアプローチやアルゴリズムの開発に現在苦心しています。(14)例えば、包括的老年医学評価(CGA)では、機能的状態や共存症に関する情報が得られるが、これらの情報は性別や年齢とともに予後に関連しており、これらの情報を統合してベースライン余命の推定値を算出することができる(14)。 もし、ベースラインの寿命が未治療の状態よりも長ければ、医師は診断手順および/または疾患特異的な治療が過剰な罹患率と病的状態をもたらすかどうかを決定する必要がある(すなわち、介入が “耐えられる “かどうかを決定する)。
このケースでは、合併症や機能状態の情報は提供されていませんが、患者は91歳の女性であることがわかっています。 生命表によると、90歳のアメリカ人女性の50%が少なくともさらに3.8年生き、25%が1.8年未満、25%が6.8年以上生きることになります。 最も侵攻性の高い甲状腺癌(すなわち、未分化組織)による期待生存期間はわずか4ヶ月であり、頸部腫瘤の最も良性の説明(すなわち、良性甲状腺腫)による期待生存期間が寿命に意味のある影響を与える可能性は低いので、ほとんどのアルゴリズムは生検を推奨するであろう。 一方、患者がすでに生命を脅かす重篤な疾患（例：ステージIVの肺がん）に罹患している場合、生検の結果は意思決定に影響を与えないため、必要とされないでしょう。 後者の場合は、肺がんに対する支持療法が適切なアプローチとなる。
高齢の患者さんの予後を予測する際には、以下のような問題を考慮することが重要です。
- 新しい病気の診断と範囲は？
- 新疾患による期待生存率はベースラインの期待生存率よりも低いですか？
- 治療によって新疾患による期待生存率は改善されますか？
- 新疾患の治療に耐えられますか？
予知は難しい仕事です。 ほとんどの医師は、生存期間を正確に予測することができず、そのプロセスに不安を感じています。 アルゴリズムからバイアスの影響を取り除くように注意しながら、可能な限りエビデンスに基づいたアプローチを採用すべきですが、臨床的に有用な予測アルゴリズムを開発するにはさらなる研究が必要です(16-20)
Elizabeth B. Lamont, MD, MS 医学部助教授 ハーバード・メディカル・スクール マサチューセッツ総合病院がんセンターおよび技術評価研究所
Faculty Disclosure: この継続的医学教育活動の中で議論されている商業製品の製造者とは、彼女自身も彼女の近親者も、金銭的な取り決めやその他の関係を持っていないことを、Lamont博士は宣言しています。 さらに、彼女の解説には、医薬品や医療機器の治験や適応外使用に関する情報は含まれていません。
1. Christakis NA, Iwashyna TJ. 内科医の全国サンプルにおける予後診断に関する態度と自己申告の実践。 Arch Intern Med. 1998;158:2389-95.
2.Christakis NA, Lamont EB. 終末期患者における医師の予後診断の誤りの範囲と決定要因：前向きコホート研究。 BMJ. 2000;320:469-72.
3.Parkes CM. 癌の後期段階における生存予測の精度。 BMJ.
4. Evans C, McCarthy M. Prognostic uncertainty in terminal care: Can the Karnofsky index help? Lancet. 1985;1:1204-6.
5.Heyse-Moore LH, Johnson-Bell VE. 医師は末期がん患者の余命を正確に予測できるか？ Palliat Med. 1987;1:165-6.
6. Forster LE, Lynn J. 入院ホスピス希望者の寿命の予測。 Arch Intern Med.
7.Maltoni M, Nanni O, Derni S, et al.Clinical prediction of survival is more accurate than Karnofsky performance status in estimating life span of terminally ill cancer patients. Eur J Cancer. 1994;30A:764-6.
8.Christakis NA, Lamont EB.
8.Christakis NA, Lamont EB: Extent and determinants of the error in doctors’ prognoses in terminally illate patients: prospective cohort study. BMJ. 2000;320:469-72.
9. Iwashyna TJ, Christakis NA.
9. 内科医の全国サンプルにおけるホスピス紹介に関する態度と自己申告の実践。 J Palliat Med. 1998;1:241-8.
10. Seesions RB, Burman KD.
10.Seesions RB, Burman KD. The Cancer of the Thyroid gland. in: ハリソンLB、セッションズRB、ホンKW、編著。 頭頸部癌。 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
11. ウォルターLC、コビンスキーKE。
11.Walter LC, Covinsky KE.高齢患者のがん検診：個別の意思決定のための枠組み。 JAMA. 2001;285:2750-6.
12. Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa GL, et al. 若年期に発生した寒冷性甲状腺結節では癌の頻度が高い。 Acta Endocrinol (Copenh). 1989;121:197-202.
13. Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa GL, et al.若年期に発生した冷たい甲状腺結節では癌の頻度が高い。 Acta Endocrinol (Copenh). 1989;121:197-202.
14. Repetto L, Granetto C, Venturino A, Rosso R, Gianni W, Santi L. Prognostic evaluation of the older cancer patient. In: 高齢の癌患者の予後評価。 Comprehensive geriatric oncology. 1st ed. アムステルダム、オランダ。 The Netherlands Harwood Academic Publishers; 1998:287-300.
15. Balducci L. Do we need geriatric oncology? Cancer Control. 1994;1:91-93.
16. Lamont EB, Christakis NA. 進行癌における生存率の推定。 In: Rose BD, ed. UpToDate (version 10.2-10.3). UpToDate. Wellesley, MA; 2002. Available at : . Accessed August 17, 2004.
17. Lamont EB, Christakis NA. Lamont EB, Christakis NA. In:
17. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.607-14.
18. Fox E, Landrum-McNiff K, Zhong Z, Dawson NV, Wu AW, Lynn J. Evaluation of prognostic criteria for determining hospice eligibility in patients with advanced lung, heart, or liver disease. サポート研究員。 予後や治療法のリスクに対する嗜好を理解するための研究。 JAMA. 1999;282:1638-45.
19. Schonwetter RS, Han B, Small BJ, Martin B, Tope K, Haley WE. 認知症患者の6ヶ月生存率の予測因子：ホスピス・メディケア・ガイドラインの評価。 Am J Hosp Palliat Care. 2003;20:105-13.
20. Arias E. United States life tables, 2000. . 2002;51:29-33. で入手可能です。 . Accessed August 17, 2004.
Figure
Figure. 高齢のがん患者の治療のためのアルゴリズム
