Christopher研究では、PEの発生率は「可能性が低い」グループで12.1%、「可能性が高い」グループで37.1%であった。 彼らの2段階の決定ルールを適用した結果、3ヶ月間の追跡調査でPEの見逃し率はわずか0.5%でした。 (5)
3層モデルと2層モデル、どちらが良いのでしょうか？
3層モデルを使用した場合、高感度dダイマーアッセイは低リスク群と中リスク群の両方でPEを安全に除外できることがわかりましたが、中感度dダイマーは低リスク群のPEを除外するのに十分であるだけでした。 しかし、中程度の感度のdダイマーは、2層モデルを用いた「PEの可能性が低い」患者のPEを安全に除外する。 (6)従って、ガイドラインでは二分法の使用が推奨されている。
PERCルール
WELLSまたは臨床的ゲシュタルトのいずれかに基づいて低リスクの患者では、PEを除外するためにdダイマーの代わりにPERCルールを使用するという別の選択肢があります。 これにより、本当にPEではないと思われる患者でdダイマーが陽性となった場合の問題を回避することができます。 PERCルールは2004年に作成された。 PERCルールは2004年に作成されたもので、認定救急医がPEの正式な評価が必要であると判断した患者を対象としている(7)。 (7) 除外基準には、年齢が18歳未満であること、息切れが最も重要な訴えではないこと、またはそれと同等であることが含まれていた。 また、オリジナルの研究では、以下のような患者はPERCルールの適用対象とみなされるべきではないとしています。
-
既知の血栓症
-
血栓症の強い家族歴
-
β-ブロッカーの同時使用（屈折を鈍らせる可能性がある）。
-
一過性の頻脈
-
切断を受けた患者
-
大量の肥満患者 片側の脚の腫れが評価できない患者
-
ベースラインのSaO2が< 95%
PERCルールの使用。 臨床医のゲシュタルトテスト前の確率が< 15%であり、以下の基準のいずれにも該当しない場合、PEを除外することができます(8)。
-
年齢≧50
-
HR≧100
-
SaO2 室温での測定値 < 95%
-
片側の脚の腫れ
-
喀血
-
最近の手術または外傷（4週間以内で全身麻酔による治療が必要なもの）
-
喀血
li
-
過去のPEまたはDVT
-
ホルモンの使用（経口避妊薬。
PERCルールは、13の救急診療所で8138人の患者を対象に検証され、PEに対するゲシュタルト的な臨床的疑い<15%と組み合わせることで、20%の症例でPEを除外することができ、偽陰性率は1%であることがわかりました。 (9) この見逃し率は、Pauker and Kassirer法を用いた2%の推定等値線に基づいて正当化されている。 (9) 検査前確率がこの閾値以下の患者にとって、さらなる検査と治療を開始するリスクは、PEを見逃すリスクと同等である。 これに基づいて、ACEPの臨床方針は、低リスクの患者のPEを除外するためにPERCルールを使用することを支持しており、検査の合併症、コスト、EDでの時間の削減という潜在的な利点を挙げている(10)。 (10)
限界
適切に使用すれば、PERCルールとWELLSスコアの両方とも、PEの患者を評価する際の診断検査を安全に減らすことができます。 しかし、どちらも限界がある。 特にWELLSスコアは、PEが第1位または同等の可能性のある診断であると信じることが1つの基準となっているため、主観的であると批判されている。 さらに、PEの臨床的可能性を評価する際に、臨床的ゲシュタルトがWELLSよりも優れているといういくつかの証拠がある。 (11)
最も重要なことは、これらの決定規則が臨床的判断に取って代わるものではないということです。 PERCルールを適用するには、<15%の臨床的疑いが必要であり、PEを検討しているすべての患者に適用すべきではない。 同様に、WELLSスコアは胸痛や呼吸困難のあるすべての患者に使用することを意図したものではなく、まずPEを本当に臨床的に疑わなければならない。 さらに、これらのツールは診断検査を強制するものではありません。 PERCが陽性であっても、d-dimerを指示する必要はありませんし、WELLSスコアが高値であっても、必ずしもCTPAを指示しなければならないということではありません。
個々の患者のことを考え続ける限り、これらのツールは、PEに対して保守的になりすぎず、寛大になりすぎず、適切なバランスを見つけるのに役立ちます。