くも膜炎 Part 1: 臨床的説明

経験豊富な臨床医が「くも膜炎」という言葉を口にすると、”それは何ですか？”と尋ねられたり、”聞いたことがない “と述べられたりします。全米希少疾病機構で「希少疾病」に指定されている病気ですから、知られていないのは当然です。しかし、難治性の激痛に悩まされている私たちにとって、くも膜炎は有名な病気です。転移性骨癌、腎疝痛、慢性局所疼痛症候群、片頭痛などと並んで、「最悪の痛み」の上位にランクされています。くも膜炎が重症化すると、最悪の腰痛が生じます。

くも膜炎は、残念ながら近年多発しているため、この記事を作成しました。

この記事を用意したのは、残念ながら近年、くも膜炎が多発しているからです。くも膜炎は、脊髄の硬膜を貫通するような破裂、外傷、感染などによって起こります。ここでは、硬膜外注射による事故、戦傷や交通事故などの外傷、脊椎手術などが挙げられます。今回は2回に分けて、接着性くも膜炎（AA）の臨床的解説を行いました。

腰椎のMRIのAxial viewで、神経根が飛び出していることがわかる（黒い矢印の部分）。画像提供：Dr. J. Antonio Aldrete

くも膜の機能

脊髄の保護膜は、硬膜（外層）、くも膜、軟膜（内層）の3つの膜で構成されています。顕微鏡で見ると、くも膜を構成する繊維やフィラメントが蜘蛛の巣に似ていることから、くも膜と呼ばれるようになりました。この層が炎症を起こすと「くも膜炎」と呼ばれる。くも膜と内層の間にはくも膜下腔があり、脳室（脳の奥にある液体で満たされた空間）内に分泌された脳脊髄液（CSF）や、くも膜下腔を覆う上衣細胞が流れている。 CSFはくも膜下腔を循環し、くも膜の肉芽を介して静脈洞に吸収され、脊髄神経根ポケットを介してリンパ系に吸収される。

CSFの流れが悪くなると、この自然な交換が行われなくなり、患部である神経根に悪影響を及ぼします。

CSFの流れが悪くなると、この自然な交換が妨げられ、神経根に悪影響を及ぼします。髄液の流れが阻害されると、髄液が溜まり、圧迫感や痛みが増します。さらに、炎症を起こしたくも膜が神経根を巻き込み、神経根や脊柱管内・周辺の他の神経要素に傷をつけてしまうこともあります。このような場合、一般的にAAという言葉が使われます。脊柱管内のこのような癒着は、四肢、膀胱、腸、性器などにつながる神経の多くの機能を阻害する。

くも膜炎は現在、医学辞典にも定義されています。国際疾病分類第9版（ICD-9）の診断コード番号もあります。 Dorland’s Medical Dictionaryでは、「慢性接着性くも膜炎」を臨床的に意味のある形で定義しています。 “過去の髄膜炎、その他の疾患過程または外傷に起因する、脳または脊髄の後膜の肥厚および癒着である。徴候や症状は範囲や場所によって異なります」

上記の定義では、AAの3大原因として、感染、外傷、異物（化学物質）の注入が挙げられていることに注意してください。外傷で最も多いのは手術であり、複数の脊椎手術を受けた疼痛患者が表1,2に記載された症状プロファイルを有する場合はAAを疑うべきである。

馬尾は第一腰神経より下の脊髄と脊髄神経の末端部分である。 “

馬尾とは、第一腰神経の下にある脊髄の末端部分と脊髄神経のことで、AAを発症し、腸、膀胱、性機能の低下や下肢麻痺が見られる患者を「馬尾症候群」と呼ぶことがあります。

論争

AAの症例の最初の波は、約20～30年前、骨髄造影にパントパーク色素が使われていたときに起こりました。

AAの新しい波は、主に硬膜外コルチコステロイド注射の普及に起因しています3,4。幸いなことに、硬膜外注射によるAAはまれな合併症であり、2000年から2011年の間に130％、年間7.3％増加しています5。残念ながら、硬膜外注射の際に誤って硬膜に穴を開けてしまい、くも膜が異物や感染物質にさらされることがあります3

2012年9月、AAが脚光を浴びることになる悲劇が起こりました。それは、マサチューセッツ州のNew England Compounding Center (NECC)が製造した3ロットの防腐剤フリーのメチルプレドニゾロンに起因する、多州にまたがる大規模な真菌性髄膜炎の発生でした3,4。 Exserohilum rostratumと呼ばれるこのカビは、通常、日和見主義者であり、免疫力の低下したヒトや免疫力のないヒトの宿主のみを攻撃します。この集団発生では、E rostratumによる中枢神経系（CNS）感染症が751例報告され、64人が死亡しました。これらの症例のうち何パーセントがAAを発症したかは不明である3,4

真菌のアウトブレイクと硬膜外注射のまれな事故との間で、米国内で多数の訴訟が起こされている。 AAを発症した患者や家族は、硬膜外注射を禁止するようFDAに働きかけており、FDAは硬膜外コルチコステロイド注射の使用を検討するタスクフォースを任命しています。 2014年4月、FDAは「脊椎の硬膜外腔にコルチコステロイドを注射すると、視力低下、脳卒中、麻痺、死亡など、まれではあるが重篤な有害事象が発生する可能性がある」という安全警告を発表しました6

筆者は論争を認識し、AAの研究を支持していますが、主な意図は、AAについて痛みの専門家を教育し、AAを認識して可能な限り早期に介入することを呼びかけることにあります。

The Pathologic Process

Cascade of Events and Symptoms

AA患者の臨床管理には、イベントと症状のカスケードを理解する必要があります。 AAの病理学的過程における最初のイベントは、炎症であり、続いて神経根の巻き込み、束縛、接着形成が起こる（図1）。神経根に加えて、他の脊髄層（軟膜と硬膜）も瘢痕、癒着、患部に包含されることがある。前述のように、瘢痕部はCSFと電流の正常な流れを妨げる。瘢痕化の原因は炎症であるため、その過程は進行する可能性があります。この過程では、神経根が巻き込まれ、癒着が形成されるため、激しい痛みが急速に発生します。

中枢性の疼痛症状

第2の事象は、疼痛の中枢化とそれに伴う交感神経系およびホルモン系の過剰刺激です。 AAは痛みの集中化をその経過のかなり早い段階で引き起こします。線維筋痛症のような分布、抑うつ、疲労、不眠、高血圧、頻脈、多汗、手足の冷えによる血管収縮など、痛みが集中することによるすべての後遺症が見られる。視床下部-下垂体-副腎-
甲状腺-性腺ホルモン系の過剰刺激があるでしょう。 7,8

自己免疫後遺症

カスケードの3番目のイベントは、組織、関節、リンパ節に対する断続的な炎症性攻撃を引き起こす自己免疫の発生です（表2）。 AAの患者は、全身性エリテマトーデスのような典型的な自己免疫疾患の症状や兆候を示すことがある。これらの症状には、断続的な発熱、リンパ節腫脹、倦怠感、関節痛、皮疹、ドライアイ、アレルギー、薬剤に対する過敏症などが含まれます。1 AA患者では、赤血球沈降速度やCRPなどの炎症性バイオマーカーが上昇することがあります。また、AAは外傷性脳損傷（TBI）後に見られるような自己免疫性の後遺症を持っています。6 TBIと同様に、AAは組織に十分な損傷を与え、脊髄の粒子が一般循環に到達し、自己免疫性の炎症性疾患を引き起こす可能性があります。このような場合には、MRIを用いた診断が有効です。しかし、残念なことに、MRIでは診断できないケースもあります。

症状

AAのほとんどの症例は腰椎に発生しますが、頚椎や胸椎にも発生することがあります。腰椎椎間板ヘルニアの患者は、耐え難い痛みを訴え、臀部、鼠径部、および/または脚部に放散します。頭痛は、おそらく正常な髄液の流れが阻害されるために、AAの患者にはほぼ共通して起こる。 AAの特徴的な徴候は、長時間座っていることができないことである（まったくできない場合もある）。患者は、椅子や診察台に座ることができないので、診察室の床に横になることを要求することがある。

下部脊椎に損傷がある場合、膀胱や腸、生殖器につながる神経根が巻き込まれることがあります。その結果、ほとんどの場合、膀胱や腸の機能障害が多少なりとも発生します。不完全な膀胱の空洞化と便秘が通常の問題であり、通常は医学的な治療を必要とします。

患者はしばしば上半身の周りを移動するような痛みを訴えます。

患者は、上半身に移動するような痛みをしばしば訴えます。これらの痛みは、チクチク、ヒリヒリ、ジワジワ、あるいは痒みとして表現されます。

患者の身体検査は様々です。

身体検査は様々で、主な痛みのある部位を圧迫すると痛みが増すことがあります。

重症の場合には、ほとんどの場合、下肢の筋力低下と反射の低下が見られます。筋力低下は歩行に影響を及ぼし、多くの患者さんは安全に歩行するために杖とぴったりした靴を必要とします。

電気のトラップ

私の個人的な観察と直感的な推論ですが、AA部位は瘢痕や癒着によって正常な神経伝導が阻害されるため、電気をトラップしたり、収集したりします。

私がAAの痛みのある部位に電流や電磁機器を使おうとすると、耐え難い痛みを引き起こすことがあります。

私がAAの痛みのある場所に電流や電磁機器を使おうとすると、耐え難い痛みを引き起こすことがあります。

治療戦略

初期治療

前述のように、AA患者の臨床管理には、一連の出来事や症状を理解することが必要です。痛みの専門家は、激しい腰痛があり、硬膜下やくも膜下の空間に異物が入った可能性がある患者には、AAが初期の発展段階にあると疑うべきである。

私がAAを疑ったときは、局所や硬膜外ではなく、全身的にメチルプレドニゾロンなどのコルチコステロイドと抗炎症剤を使用して、癒着の形成を防ぐように努めています。アセタゾラミドは、緑内障の場合と同様に、髄液を含むリンパ関連液の量を減少させるので、試みてみるべきである。アセタゾラミドによる痛みの軽減は、基本的にAAの診断となります。私の臨床経験ではミノサイクリン（Minocin, Solodynなど）の使用は限られていますが、動物実験で報告されているように、この薬剤は脊髄におけるグリア細胞の活性化や炎症を抑制するのではないかと考えています。末梢性と中枢性の両方の痛みを管理しなければなりません。 AAの治療に関する臨床ガイドラインはないが、他の慢性疼痛疾患の治療で確立された方法に従うのが賢明である。そうしないと、AAの患者は痛みのために体が不自由になり、寝たきりになり、場合によっては自殺してしまうかもしれません。

AAの主な病変は瘢痕化による神経障害性疼痛であるため、ガバペンチンやプレガバリン（リリカ）などの抗てんかん薬や、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬のデュロキセチン（サインバルタなど）の投与を開始するのが良い第一選択となるでしょう。効果のある抗うつ剤を見つける努力をする必要があります。私はアミトリプチリンを就寝時に投与することで良い結果が得られました。処方薬、天然薬を問わず、抗炎症剤を追加する必要があります。バクロフェンやカリソプロドール（Somaなど）を含む筋弛緩剤は、中毒の危険性のない患者には試す価値がある。オピオイドは通常、AAでは必須である。

これらの患者は、標準的な治療法に部分的にしか反応しないような、重度で衰弱した恒常的な痛みを抱えている可能性があるため、AAの患者は非標準的な手段を試みることを厭わない。ケタミン（Ketalarなど）、低用量ナルトレキソン（ReViaなど）、ミノサイクリン、覚醒剤、神経ホルモンなどの非標準的な薬剤や手段が、選択されたケースでは役立つかもしれません。

AA治療のバックボーンは、脊髄の傷ついた部分を引き離そうとする特定のストレッチ運動です。この部位を特定するために、私は患者さんに両手両足を使ってさまざまなストレッチや可動域訓練の姿勢をとってもらいます。 AAの部位を優しく「引っ張る」「引っ張られる」ような姿勢を見つけたら、その特定のストレッチを毎日繰り返してもらいます。マッサージ療法は多くのAA患者に役立っています。

絶対にやってはいけないことがあります。

AAの患者に対して、あなたの直接の監督なしに、いかなるセラピストにも理学療法を行わせないでください。
AAの部位の近くには、AAの部位と脊柱の外側の組織をつなぐ小さな瘻孔があるかもしれないので、何も注射しないでください。
電流や電磁機器でAAを治療しようとすると、劇的な痛みの再燃を引き起こす恐れがあるので、慎重に行う必要があります。

一部の患者が成功したと報告している新しい治療法は、倒立テーブルで頭を下にしてリクライニングすることです。私の患者の中には、逆さまになっている人もいます。瘢痕化した接着部位を引き離すというものです。

まとめ

AAは、痛みと苦しみにおける深遠な災難です。重度の症例で見られるものほど、大きな痛みや不幸はありません。 AA患者の中には軽い症状の人もおり、積極的な治療を行うことで本格的な症状を防ぐことができるかもしれません。

痛みの専門家は、硬膜外注射、脊椎手術、脊椎外傷、感染症などの後に激しい痛みを訴える患者がいれば、AAを疑う必要があります。脊髄の損傷は、まずくも膜を傷つけ、痛みを引き起こします。その後、癒着による瘢痕化が進行します。

AAは後遺症のカスケードを引き起こすため、通常、AAの治療は積極的かつ包括的でなければなりません。

AAは、1）神経根の癒着、2）痛みの中心化、3）自己免疫性の炎症性疾患という一連の後遺症を引き起こすため、通常、積極的かつ包括的な治療が必要です。

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Arachnoiditis Part 2-Case Reports

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