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退院時サマリーは、病院の医師とプライマリーケアの医師との間で情報を伝達するための重要なツールですが、必ずしも適切な優先順位が与えられているわけではありません。 調査によると、退院サマリーには不十分な情報や不要な情報が含まれていることが多く、患者のフォローアップ訪問に間に合わないことがあります。

「問題は、医師によって退院時サマリーの作成方法が異なることです」と、ACP会員で、マサチューセッツ州スプリングフィールドにあるBaystate Medical Centerのホスピタリスト兼医療品質担当アソシエイト・メディカル・ディレクターのSurinder Yadav氏は述べています。 “と、ACP会員のSurinder Yadav氏は述べています。「これまで、私たちはプライマリ・ケア医とのコミュニケーションをうまく取れていませんでしたが、改善しつつあります」。

2007年2月28日発行のJournal of the American Medical Association (JAMA)に掲載された文献のレビューでは、重要なデータが退院時サマリーからしばしば欠落していることがわかりました。 73件のレビューでは、中央値で17.5%の割合で主診断が省略されており、21%のサマリーに退院時の薬のリストが掲載されておらず、65%のサマリーに保留中の検査結果が含まれていませんでした。

さらに、66%から88%の退院時サマリーがフォローアップ訪問に間に合わず、外来プロバイダーに送信されなかったことが判明しました。 約25％の患者では、外来医が退院サマリーを全く受け取っていませんでした。 また、退院時サマリーは、長すぎたり、不必要な情報が含まれていたりして、質の面でも問題があることが、American Journal of Medical Quality誌の2005年11月/12月号に掲載された研究の著者らによって報告されました。

標準化は潜在的な解決策の1つであり、ベイステートのYadav医師を含むいくつかのホスピタリストは、施設が退院時サマリーのテンプレートを開発するのを支援しています。 専門家は、地域の医師がこのプロセスに参加することを推奨しています。

構造化された標準的な退院時サマリーフォームは、すべての重要な情報が含まれていることを保証し、受け入れ側の医師が患者の入院にどのように対応すべきかをより迅速に特定することを可能にすると、シカゴのNorthwestern Medical Centerの病院医学部門のチーフであり、JAMA論文の共著者であるMark Williams氏（FACP）は述べています。 “退院時サマリーは全米で標準化されるべきだと思います」と述べています。

What to include

Joint Commissionでは、退院サマリーには、入院の理由、重要な所見、実施した処置と治療、患者の退院時の状態、患者と家族の指示、主治医の署名など、一定の要素を含むことを義務付けています。 また、National Quality Forum (NQF)やSociety of Hospital Medicine (参照)など、いくつかの医療団体が退院チェックリストを提案しています。

専門家は、サマリーは読みやすいように短くし、理想的には2ページ以下にし、プライマリケア医にとって最も関連性の高い情報を含めることを勧めています。

最も重要なのは、入院の理由、薬（新規、変更、中止を示す）、フォローアップの計画と予約、フォローアップのための未解決の問題、退院時に保留になっているテストや検査の結果などだと、Boston Medical Centerのホスピタリストであり病院医療ユニットのディレクターであるJeffrey Greenwald氏（MD）は言います。 彼の病院では、数年前からテンプレートの使用を開始しました。

NQFは「Safe Practice 11」の中で、退院時サマリーには最低でも以下の項目を含めることを推奨しています。

• 特定の主診断を伴う入院の理由、
• 重要な所見、
• 行われた処置および患者に提供されたケア、治療、およびサービス、
• 退院時の患者の状態。
• 患者と家族に提供された教育、
• 包括的で整合性のとれた薬のリスト、
• 退院時に確認された結果が得られず、フォローアップが必要な急性の医学的問題、テスト、および研究のリスト。

残念ながら、重要な所見についての統一された定義はありません。 異常な結果のみを意味すると解釈する人もいるかもしれませんが、Yadav博士は、常に異常な所見に限定して要約することを推奨していません。 例えば、腫瘤が良性であったことに言及しなければ、再検査につながる可能性があります。 Yadav博士は、画像診断やその他の検査について具体的に説明することを提案しています。

カリフォルニア大学サンフランシスコ校に所属する内科医Thomas Bodenheimer氏（FACP）は、トランジション・イン・ケアについて執筆していますが、退院時サマリーのばらつきや重要なデータの省略は、何を含めるべきかについて医師が意見を異にするからではなく、病院勤務医が多忙で、プライマリ・ケア診療所とケアを十分に調整する時間がないからだと述べています。

Don’t be late

Bodenheimer博士の経験では、省略よりも大きな問題は、退院時サマリーの適時性です。 彼は、プライマリーケアの医師が、患者の退院について知らされていないこともあると指摘しています。

「退院は患者さんにとって重要な時期です」とBodenheimer博士は言います。 “誰も彼らのケアを担当しておらず、これらの患者は大きな亀裂の中に落とされてしまうのです。” と。

少なくとも1つの研究では、外来フォローアップ訪問が行われる前に退院サマリーが届くと、再入院のリスクが減少する傾向が示されています。 van Walraven氏らの研究(J Gen Intern Med. 2002;17:186-192)では、退院サマリーが時間通りに到着しなかった場合と比較して、これらの患者の再入院が0.74の相対リスクで減少することがわかりました。

「退院時サマリーが24時間以内でないといけない理由はありません」とBodenheimer博士は述べています。

彼は早ければ退院翌日には不安定な患者を診ており、「退院サマリーがないと、かなり価値のない診察になってしまいます」と述べています。

24時間以内の対応が不可能な場合、ボーデンハイマー医師は、患者の退院を知らせる電話が欲しいと述べています。

Speeding delivery

退院サマリーを迅速に完成させ、外来患者に送信するためのポリシーを持つホスピタリストプログラムは少ないことが、ジャーナルHealth Affairsの2008年9月/10月号に掲載された研究で明らかになりました。

この研究の筆頭著者であるワシントンD.C.のCenter for Health Systems Changeの上級研究員、Hoangmai Pham氏によると、病院が退院時サマリーのタイムリーな送信を保証する方法はいくつかあるとのこと。 これには、自動化された赤旗も含まれます。 例えば、病院は、病院勤務者が退院サマリーを入力したときのみ、患者の退院を許可することができます。

この安全策の欠点は、患者が「文字通り退院の瞬間」までケアを受けることだと、Williams博士は言います。 もし医師が退院前にすでにサマリーを入力していれば、最後のケアは含まれません。 “退院するまで退院サマリーを完成させることはできないと思います」と彼は言った。 しかし彼は、病院勤務者は退院日にサマリーを完成させるべきだと付け加えました。

退院時サマリーのタイムリーな完成と配布を確実にするためのもう一つの解決策は、病院が病院の記録を監査することです。しかし、Pham博士は、監査で違反が発見されても、”現実にはペナルティは起こらない “と述べています。

この記事のためにインタビューしたホスピタリストの全員が、退院した患者に退院サマリーのコピーを渡して、医師に手渡ししていると述べています。

電子カルテシステムも、より多くの病院がオンライン化するにつれて、退院サマリーの完成と送信の両方を早めるでしょう。 しかし、独立した医師は、病院と同じ電子データシステムを持っていないことが多いとPham医師は言います。 しかし、独立した医師は、病院と同じ電子データシステムを持っていないことが多く、Northwestern Medical Centerと提携している多くの地域の医師のように、患者が退院したという電子メールを受け取ることがあると、Williams博士は述べています。

退院プロセスを改善する技術的進歩があったとしても、Yadav博士は「完璧な退院サマリーを手に入れるまでには、まだ長い道のりがある」と述べています。