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症例

高血圧、糖尿病、最近の股関節骨折で機能状態の悪い68歳の男性が、2日間続いた生産性の高い咳、息切れ、悪寒を訴えて老人ホームを訪れました。 1週間前に尿路感染症のためにセファレキシンの5日間の投与を終えています。 バイタルサインは、血圧162/80mm/Hg、体温101.9°F、呼吸数26回/分、酸素飽和度88%(室温)です。

この患者は医療関連肺炎と診断され、入院しました。 この患者に最適な経験的抗生物質の適用範囲は何ですか？

概要

現代の医療は、さまざまな環境で提供される連続したケアの上に成り立っています。 患者は日常的に、傷のケアや抗生物質の点滴など、複雑な医療ケアを自宅で受けています。 さらに、多くの患者さんは、血液透析センターや亜急性期リハビリテーションセンターを介して、定期的に医療システムに接しています。 1

医療関連肺炎（HCAP）の患者は、市中肺炎（CAP）の患者と症状が似ていることがありますが（CAPの患者は通常、下気道感染症を呈します）、考えられる病因となる病原体が異なるため、これらの患者には幅広いスペクトルの経験的抗生物質の投与を検討する必要があります。

2005年に発表された米国胸部学会（ATS）と米国感染症学会（IDSA）の共同ガイドラインでは、HCAPの臨床的なリスク要因は、医療施設との交流や出会いの増加が中心であることが強調されています2。

Review of the Data

HCAPとCAPの違い

HCAPは、多剤耐性（MDR）菌の可能性を含む、異なる微生物サブセットによる感染症の患者を、CAPの患者と区別するために作られた肺炎の診断カテゴリーです。 これまでのところ、培養データはこの二分法を支持しています3,4

Kollef氏らは、2002年から2003年にかけて、細菌性呼吸器培養陽性の肺炎患者4,543人を対象とした多施設共同のレトロスペクティブコホート研究を行いました。 この研究では、CAPとHCAPの細菌学的な違いを検討しました。 本研究では、HCAP患者を、他の医療施設からの転院、長期の血液透析、または30日以内の入院で非換気装置関連肺炎（VAP）に罹患したことがある患者と定義しました。

本研究では、CAP患者よりもHCAP患者の方が、Pseudomonas aeurginosa（HCAP25％、CAP17％）とStaphylococcus aureus（46％、25％）の頻度が有意に高く、その中にはMRSA（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus）も含まれていました（18％、6％）。 さらに、Streptococcus pneumoniae（5％対16％）とHaemophilus influenza（5％対16％）の感染率が有意に低いことも指摘されています3

Micekらが行った639人の患者を対象とした単施設のレトロスペクティブコホート分析では、CAP患者とHCAP患者の間に同様の培養の違いが見られました。 この研究では、HCAPの基準を、過去1年間の入院、免疫抑制、介護施設への入居、血液透析と定義しました。 HCAP患者は、MRSA（30％対12％）、Pseudomonas aeurginosa（25％対4％）、およびその他の非発酵性グラム陰性桿菌（GNR）（10％対2％）に感染している割合が有意に高いことがわかりました。

CAPとHCAPの細菌学的な違いが示されただけでなく、Kollef研究では、死亡率、入院期間、病院費用も評価されました。 HCAPの死亡率（19.8％）は、院内肺炎（HAP）の死亡率（18.8％）と同様であり、いずれもCAP（10％）よりも有意に高かった。 3

ATS/IDSAガイドライン

2005年、ATSとISDAの合同委員会は、1996年に作成した院内肺炎ガイドラインを更新しました。 このガイドラインの第1の目標は、早期に適切な抗生物質を投与し、培養および臨床データに基づいて治療レジメンを調整することでした2。 この目的のために、HAPおよびVAP患者から得られた観察データを外挿することで、HCAPリスクファクターが開発されました5,6,7

リスクファクターは表1にまとめられています（p.19参照）。 このような高リスクの患者は、HCAPの診断カテゴリーに分類する必要があります。

患者がHCAPと診断された時点で、ガイドラインでは下呼吸器系の検査を行うことが推奨されています。 ガイドラインでは、患者がHCAPと診断されたら、下気道の培養を行い、広域抗生物質療法を開始することが推奨されています。 適切な経験的抗生物質療法は、HAPの場合と同じであることが示唆された。

最初に2種類の抗シュードモナス薬を投与する理由は、シュードモナスは多くの抗生物質に対して高い耐性を持っており、2種類の抗シュードモナス薬を経験的に投与すれば、最初から適切な治療ができる可能性が高くなるからである。 適切な抗生物質をタイムリーに投与することで、感染症の死亡率が低下することが示されているため、これは重要なことである8

経験的な抗生物質治療のための追加的な検討事項として、地域の微生物学的データの感度、および患者に投与された最近の抗生物質レジメンがある。

Evolution of Diagnostic Criteria and Empiric Antibiotic Coverage

2005年にATS/IDSAガイドラインが発表されて以来、前述したHCAPのリスクファクターは、プロスペクティブな試験で検証されていないため、疑問視されてきました。

HCAPの基準をさらに分析するために、PochとOstは今年初め、ATS/IDSAガイドラインで引用された各危険因子の背後にあるデータを検証するレビューを書きました。 また、著者らは、介護施設に入所している患者やCAPに罹患している患者のMDR感染の他の危険因子を調べた研究をレビューしました。 著者らは、患者固有のリスク（機能的状態や過去の抗生物質への暴露を含む）や文脈上のリスク（看護師と患者の比率を含む）などの追加的な要因を評価し、基準に組み込むことを提案しました。

HCAP基準を持つすべての患者の中で、老人ホームの入居者が最もよく研究されています。 Loebらは、介護施設の入居者の入院を減らす方法を模索しているときに、肺炎になった患者（ガイドラインの定義ではHCAP）は、外来患者として単一の抗生物質で効果的に治療できることを示しました10。この無作為化比較試験では、680人の患者が対象で、全員がHCAPで、介護施設でレボフロキサシンの経口投与を受けるか、病院に入院するかを決めました。 死亡率（8％対9％）およびQOL（生活の質）の指標について、両群間に有意差はありませんでした。 さらに、1980年代のデータを分析した結果、介護施設での肺炎は単剤で効果的に治療できることがわかりました11,12。 上述の介護施設の患者を対象とした研究を考慮すると、すべてのHCAP患者に広域抗生物質を経験的に投与する必要性について、意見の相違が生じました。 そこで、MDR感染症の危険因子に関する別の評価が提案され（表2、p.20参照）、コンセンサスが得られた結果、現在の推奨事項となりました。 現行のガイドラインでは、患者がHCAPの基準を満たした後、さらにMDRのリスクファクターがある場合は、広範囲の抗生物質の投与が推奨されていますが、追加のMDRリスクが見つからない場合は、より保守的な狭い範囲での投与が可能です（表3、p.31参照）13

追加の検討事項

HCAPの具体的な診断基準やMDR感染のリスクファクターを精査し、検証するためには、さらなる研究が必要です。 さらに、現在の推奨事項は、肺炎を発症したすべての患者に対して下気道培養を行い、その結果に応じて抗生物質の投与量を調整することです。 しかし、このような方法は一般的ではないようです。 培養データに頼らず、臨床的なパラメーターに頼って経験的に抗生物質の投与を開始した後の治療をさらに導くためには、さらなるデータが必要である。

Back to the Case

この患者は、老人ホームに入居していたため、HCAPの初期基準を満たしていました。 さらに、MDRの危険因子(機能的状態が悪く、最近抗生物質を服用したことがある)があることがわかりました。 そこで、下気道培養を行い、補助酸素を開始し、ピペラシリン／タゾバクタム＋レボフロキサシンおよびバンコマイシン（地域の耐性パターンを考慮）を投与しました。 その後2日間で臨床的に改善しました。

バンコマイシンとレボフロキサシンの投与を中止し、ピペラシリン／タゾバクタムを7日間投与しましたが、その結果、Pseudomonas aeuroginosaが検出されました。

Bottom Line

市中から肺炎を呈する成人の場合、HCAPであるかどうかを判断するために、患者の病歴の特定の部分に特別な注意を払う必要があります。

HCAPを発症した患者は、広範囲の経験的抗生物質を投与することで恩恵を受けることができますが、現在の専門家のコンセンサスでは、さらなるMDR感染のリスク要因に依存すると考えられています。 TH

Rohde博士は、アナーバーにあるミシガン大学の医学部のホスピタリストです。

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