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概要

網膜色素上皮剥離（PED）の発症には，多くの病因があると言われている。 本論文では、孤立性多発PEDの患者を報告した。 この事実に基づいて、本稿ではPEDの原因を概観することを目的としました。

1. はじめに

網膜色素上皮剥離(PED)は、網膜色素上皮(RPE)の基底膜とブルッフ膜の内側のコラーゲン層が剥離する病気です。

病気ではありませんが、中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）、加齢黄斑変性症（AMD）、いくつかの炎症性および虚血性脈絡網膜疾患など、いくつかの脈絡網膜疾患で観察される眼所見です。

色素上皮剥離（PED）の形成については、いくつかの仮説が提案されています。

以前は、PEDは脈絡膜系の血管内圧の上昇による液体の漏出の一種と解釈されていました。

ブルッフ膜の内層に集められた破片のために、ブルッフ膜とRPEの物理的な関係が弱まり、その結果、脈絡膜の液体が網膜色素上皮（RPE）の下に受動的に蓄積するのではないかというのが有力な意見でした。

フルオレセイン血管造影法（FA）で示された充填パターンとブルッフ膜の構造が損なわれていることが、この意見を支持しました。

しかしながら、Gassは、PEDはブルッフ膜の内層を進む新生血管からの液体の漏出の結果として起こり、この液体が血管造影でこれらの血管を表示する際の障害となるのではないかというセカンドオピニオンを主張しました。

現在の仮説によれば、1986年までの一般的な見解とは異なり、PEDの液体の原因は、脈絡膜ではなくRPEの排泄代謝に生じた欠陥であると考えられます。 脈絡膜に向かうブルッフ膜の透水性が低下すると、色素下上皮野に液体が溜まると考えられている。 この段階では、ブルッフ膜の疎水性により、流体の流れに対する抵抗が発生します。

この場合、ブルッフ膜の肥厚と疎水性の結果、色素細胞から発生した活発な代謝老廃物が脈絡膜循環に到達できず、二次的な脈絡膜新生血管が発生します。

現在では、これらのメカニズムに加えて、「血管内皮増殖因子」の増加に伴い、脈絡膜新生血管や既存の新生血管からの液漏れが増加していることが知られています。 加齢黄斑変性症（AMD）のPEDの治療では、VEGFの増加を抑制することで、液体の漏出を管理し、新生血管を減少させることが意図されています。

これらのメカニズムはいずれもPEDのメカニズムを単独で説明するものではありませんが、加齢による一定の変化、遺伝的および環境的素因が設定された基盤の上で、PEDはこれらのメカニズムの寄与を受けて発症します。 臨床的にPEDと診断された患者では、光干渉断層計（Optical Coherence Tomography: OCT）を用いて診断を確定することができます。OCTは、色素沈着上皮液と、それに付随するドルーゼンや網膜内液などの所見を簡単かつ非侵襲的に調べることができる方法です。 OCTは、臨床的には治療の経過を観察するために使用されることがあります。

本稿では、両側の孤立性PEDの患者の臨床的特徴を示し、推定される主要な原因について考察した。 症例

27歳の女性患者が、左眼の視力低下を訴えて当院を受診した。 症状は6ヶ月前から続いていたが、この間、どこの病院にも行っていないとのことだった。 他に目立った特徴はありませんでした。 診察の結果、最高矯正視力（VA）は右目が0.9、左目が0.3でした。 眼圧、前眼部検査は正常で、眼底検査を行いました。 眼底検査では、右目の上側頭部の下に小さな小胞が認められました。一方、左目には2つの別々の小胞が液体で満たされており、1つは焦点の中心にある視神経乳頭の大きさで、もう1つは焦点の側頭部の下にある小さなものでした（図1）。 これらの病変のOCT断面像は、漿液性PEDを示していた（図2）。 併発している病変は認められなかった。 Early-phase FAでは、PEDに高蛍光領域（fluorescence pooling）が認められたが、リークや蛍光の拡大などの所見は検出されなかった（図3）。

(a)

(b)

(a)
(b)

図1

(a)

(b)

となります。

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

3.考察

臨床症状や血管造影に基づいたPEDの分類は様々なものがあります。 PolinerらはPEDを漿液性、混濁性、出血性の3群に分類している。

Casswellらはフルオレセイン血管造影の外観により、PEDを以下の5群に分類している。

Hartnettらは、PEDをフルオレセイン血管造影による5つのグループに分類している。すなわち、(I)早期蛍光過多、(II)後期蛍光過多、(III)浅く限られた蛍光過多、(IV)不規則な蛍光過多（線維血管性PED、蛍光を遮ることができるRPE野の過形成・隆起領域、RPEの漿液性剥離、RPEの出血性剥離、RPEのドルーゼン状剥離）、(V)大きなコンフルエントなドルーゼン領域である。

漿液性PEDは、RPEがドーム状に隆起し、境界が鮮明である。

漿液性PEDは、RPEがドーム状に隆起したもので、境界がはっきりしており、下層の液体の内容によって、透明、濁り、脂質などがあります。 確定的な診断は、慎重な眼鏡検査で行うことができます。 OCTでは、光学的に透明な空間の上に反射率が上昇したRPEの局所的な領域が確認できます。 また、RPEとBruch膜の密接な結合により、狭い角度の剥離端が検出されます。

我々の症例のOCT所見は、典型的な漿液性PEDに適合しています。

漿液性PEDの初期には、FAでPED病変全体が均一に蛍光増白され、フルオレセイン色素の増加に伴いPED病変の蛍光も増加するが、病変の境界を超えず、後期にはPEDに色素のプールが明瞭に見られる。

今回の症例では、両眼とも、FAとOCTの所見は漿液性PEDの典型的なものでした。

PEDは、中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）でよく見られる所見です。

ある症例対照研究では、コルチコステロイドの使用と高血圧がCSC患者の重要な危険因子とされています。

CSCには2つの主なタイプがあります。 “

CSCには大きく分けて2つのタイプがあり、「典型的」または「古典的」なタイプは、通常、若い患者に見られる。 このタイプは、急性の局所的な網膜剥離で、軽度から中等度の視力低下を伴い、フルオレセイン血管造影時に見られる1つまたは数個の局所的な漏れを伴う。 “拡散性網膜色素上皮症」、「分解性RPE」、「慢性CSC」は、浅い網膜下液が慢性的に存在することに関連して、後極のRPEの色素沈着が広範囲に変化している。

漿液性PEDは、中心性漿液性脈絡網膜症と関連して頻繁に報告されている。

漿液性PEDは、中心性漿液性脈絡網膜症と併発することが多く、また、もともと漿液性PEDであったものが、他の成分を含む典型的なCSCへと変化することもあります。 Bandelloらは、25歳の女性が両側の特発性多発性漿液性黄斑網膜色素上皮剥離に罹患した珍しい症例を報告した。 フルオレセイン血管造影による追跡調査では、いずれの黄斑部においても、これらの剥離のうち1つが典型的な中心性漿液性脈絡網膜症の活性漏出点となっていました。 これらの知見は、特発性の網膜色素上皮の漿液性剥離が、黄斑部の神経感覚網膜剥離を発症させる素因となり得ることを詳細に示している。

孤立性漿液性PEDの光凝固治療後、病変が退縮することはCSCと同様の所見であるが、どのPEDからCSCが発症するかを示す研究はない。

Giovanniniらは、PEDがしばしば脈絡膜漏出や静脈拡張を伴うことを観察し、特発性漿液性色素上皮剥離は中心性漿液性脈絡網膜症の一種であるという仮説を支持している。

PEDは非特異的な所見である。

PEDは非特異的な所見ですが、CSC以外にPEDが検出される疾患としてAMDがあります。 AMDは高齢者に多く発症しますが、ドルーゼン、網膜下新生血管、網膜内・網膜下液、地理的萎縮などの症状が一般的にPEDに伴います。 AMDで検出されるPEDは、通常、線維血管性のPEDである。 FA所見、特にslow filling、delayed filling、irregular filling、notchingは、AMDにおけるPEDの存在を示している。

AMDのサブタイプとして認識されているポリープ状脈絡膜血管症（PCV）において、インドシアニングリーンアンギオグラフィ（ICG）でポリープ状の拡張部分を実証することは、確定診断に有用である。

Lumbrosoらは、22人の患者の30眼を対象に、EDI SD-OCT（enhanced deep imaging spectral domain OCT）検査を用いて、PEDの形態的な違いと病因との関係を調べ、PEDの形状は、CSC患者の88.8％が円形で、内側は滑らかな外観を呈していたのに対し、AMD患者の76.2％が不規則または多葉状で、内側は粒状の外観を呈していたことを明らかにしました。

私たちの患者は、CSCの一般的な年齢層に属していました。

今回の患者は一般的な年齢層に含まれており、年齢以外にもドルーゼンや脈絡膜新生血管などの随伴症状がないことから、AMDではないと診断した。 OCTとFAの所見は漿液性PEDと一致しており、CSCの診断を支持した。 Lumbrosoらが指摘しているように、CSCの診断に必要な円形、滑らか、透明な特徴は、我々のPEDの症例の所見と完全に一致していた。

PEDが見られるもう一つの疾患に、高血圧性脈絡膜症があります。これは、脈絡膜虚血の結果として、低色素領域に囲まれた局所的なRPE色素沈着領域であるElschnig斑を伴い、高い動脈圧で診断されます。 PEDは、急性網膜色素上皮炎（キリル病）でも観察されます。 PEDは健康な若年者にVAの低下と中心性のスコトーマを呈するため、CSCと混同されることがあります。

我々は、高血圧と色素変化の併発を認めなかったため、高血圧性脈絡膜症とKyrill病は考えなかった。 漿液性剥離の他の原因、例えば脈絡膜腫瘍、脈絡膜炎、網膜静脈閉塞症、視神経孔などは、詳細な眼底検査、OCT、FAを行うことで、併発している病変から容易に除外することができる。

これらのデータから、私たちの患者は孤立した漿液性PEDと考えられます。CSCの他の症状や他の眼疾患がなく、孤立することでPEDが発見されることを示す重要な症例です。 併発病変がなく、OCTでは多発性、両側性、漿液性、境界明瞭、円形のPED病変が認められ、FAでは初期から蛍光が強く、漏出が認められなかったことから、孤立性PEDと判断した。 今後、他の所見が加わり、CSCが発症するかどうかは不明である。

利益相反

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを表明する。