治療計画 5.1 投与ガイドライン 5.1.1 化学療法 パクリタキセルは市販されている。 パクリタキセル135mg/m2を5%ブドウ糖液または生理食塩水250～500mlに溶解して1時間かけて投与する。 抗ヒスタミン剤および／またはステロイド剤によるアナフィラキシー反応の予防のための前投薬は、標準的な実施方法に従って実施する。 薬物過敏症のリスクを考慮して、パクリタキセルを最初に投与するべきである。 続いて、サイクル8日目にパクリタキセルを60mg/m2でIP投与する。 投与後は、腹腔内での十分な循環を確保するために、2時間の間、15分間隔で患者に体位を変えるように指示する。
カルボプラチンは市販されています。 カルボプラチンは市販されている。カルボプラチンは37℃に加温した生理食塩水500～1000cc（可能な場合）で再溶解し、腹膜カテーテルからできるだけ速やかに注入する。 IPカルボプラチンの後にさらに1000mlの生理食塩水を注入するか、IPカルボプラチンの前後に500mlの温めた生理食塩水を注入して、腹腔内への薬剤の分散を助けることが好ましい。 輸液後、腹腔内での十分な循環を確保するため、2時間の間、15分間隔で患者の体位を変えてもらう。 輸液の回収は行わないが、腹水が大量に溜まっている場合は、薬剤を注入する前に、腹腔穿刺またはアクセスポートで腹水を排出することができる。 AUC6.0のカルボプラチンを腹腔内投与する（放射線治療の既往がある場合はAUC5を使用する）。 Calvertらが記載したAUCに基づく投与は、以下の式による。
パクリタキセルとカルボプラチンの併用療法を用いた最初のGOG試験は、最適な除細動を受けた卵巣上皮がん患者を対象に実施されました40。 それ以降、複数の大規模な共同試験では、AUCが6.0、さらには5.0のものが使用されている。 カルボプラチンの投与量が少なくなっても、薬剤の有効性が損なわれることはなく、毒性も少ないようです。41-43 ここで、AUCは上記の通りであり、GFRはCockcroft and Gaultの方法に基づいて算出された腎機能です。 GFR (ml/min) = 0.85 x {(140-年齢)/Scr)} x {体重(kg)/72}.
ここで、Scrは血清クレアチニン値である。
IV/IP化学療法を6サイクル実施した後、放射線治療を行う前に疾患サーベイランスのために胸部、腹部、骨盤のCTを取得すること（5.4項参照）。
5.1.2 制吐剤
副作用として、吐き気や嘔吐が予想される。
化学療法施行の30分前にオンダンセトロン8～32mgを点滴または経口投与し、薬剤投与の30分前にデキサメタゾン10～20mgを点滴または経口投与する代表的な制吐剤を提案する。
カルボプラチンで悪心・嘔吐がある患者には、第1日目の化学療法の1時間前にアプレピタント125mgをPOし、第2日目に80mgを毎日POする& 3（利用可能な場合は、静脈内投与製剤で代用してもよい）。
化学療法の30分前にグラニセトロン10mcg/kgを静脈内投与（または2mgをPO）、化学療法の30分前にデキサメタゾン10～20mgを静脈内投与 5.2 腹腔内装置の仕様。 腹膜カテーテルの挿入は、以下に示すような手順で行うことができる。 1) 最初の開腹手術時 2) 腹腔鏡下手術 3) インターベンショナルラジオロジーガイド下手術。 シリコンカテーテルが好ましい。 静脈用の9.6シリコンカテーテルを使用するか、フェネトレーション付きのシリコンIPポートを使用するかは論争の的となっている。 Bardportシリコン腹膜カテーテル14.3Fr（注文番号0603006）が好ましいカテーテルである。 これはIP療法用としてFDAに承認されている。 また、9.6FrシングルルーメンIVアクセスデバイスも受け入れ可能である。 同等または類似のデバイスは、キンクしない程度の大きさのシリコンで、ダクロンカフがない場合は許容されます。
開腹時の処置：
- 開腹完了時、切開を閉じる直前に、カテーテルを留置する側の下肋骨縁上に3～4cmの切開を行います。
- 切開部よりも上側に、門脈の直径よりもわずかに大きい皮下ポケットを形成する。
- カテーテルの腹膜入口部位として、臍の数cm下と外側を選択する。
- メーカーの指示に従ってカテーテルを門脈に取り付け、胸郭の上の筋膜に永久縫合糸（例：2-0 prolene）で門脈を縫合する。 化学療法担当の看護師がポートの感触を確かめ、将来的にヒューバー針で容易にアクセスできるように胸壁に安定させることができるようにする。
- システムをヘパリン100単位/mlで洗浄し、流れが妨げられていないことと漏れがないことを確認した後、カテーテルの遠位端を目的の注入部位に配置し、腹部に少なくとも10cmのフリーカテーテルを配置します。 カテーテルの長さが膀胱、膣、直腸に届かないようにする。
- 切開部を閉じ、術後すぐにカテーテルを灌流する場合は門脈に経皮的にHuber針を入れる。
小開腹による術後の処置（ビデオはSGO.orgとGOG.orgで公開されています。
- 臍の数センチ下、外側の部位を選び、皮膚、皮下組織、筋膜を切開します。 直腸筋を切り離し、腹膜に入る。
- 腸を傷つけないように直接目視しながら、腹壁の全厚さ（筋膜、筋肉、腹膜）を介して、カテーテルを皮下組織から腹腔内に引き込みます（切開部を通さない）。
- カテーテルは腹腔外への移動を防ぐため、少なくとも10cmは腹腔内に残しておかなければなりません。
- カテーテルの反対側の端は、上述のように移植されたポートに取り付けられる肋骨縁までトンネルを作ります。 カテーテルは引っ込まないように十分な長さを残しますが、膣、直腸、膀胱に達するほどの長さではありません。 一般的には、腹腔内に10cm以上残します。
- IPカテーテルの腹腔鏡下留置は、通常、左上腹部からのアプローチで実現可能です。
- 腹腔が可視化されたら、2回目の穿刺で腹腔にアクセスし、カテーテルを皮下組織にトンネル状に挿入して予定のポートポケットに到達させることができます。
Interventional Radiologic guidanceでのポート設置
治療者が望めば、Interventional RadiologyでもIPカテーテルを設置することができます。 解剖学の知識と、設置に最適な部位は、主治医または外科医と放射線科医の間で伝達されるべきです。 CTや超音波で腹腔に直接アクセスした後、前胸壁に皮下トンネルを作り、適切なポートの配置とカテーテルの装着を行うことができる。
放射線療法：
放射線療法は、化学療法の6サイクル目以降に医療機関の判断で実施されます。
物理的要因：
物理的要因は、すべての治療がメガバイトで行われます。 すべての治療は、6MVから最大25MVまでのメガボルテージ機器によって行われます。 このプロトコルでは、コバルト60機器は使用できません。
ローカライゼーションとシミュレーション方法。
治療計画と線量の指定：従来型またはCTシミュレータで撮影されたローカライゼーション画像がすべての症例で必要です。 患者は、従来の放射線治療アプローチまたはIMRTのいずれかで治療されます。
Daily Tumor Dose, Total Dose, and Overall Treatment Time：1日あたり180cGyの腫瘍線量を約5週間で総線量4500cGy（180cGy×25回）まで照射します。 治療は月曜から金曜までの週5日行う 線量配分（部位）。 CTVへの線量は、3Dコンフォーマルプランの規定線量から±5%以上の差があってはならない。 この目標を達成するためには、 ティッシュウェッジや補正フィルターの使用が必要となる場合がある。
膣内に腫瘍が進展している場合は、少なくとも2cmのマージンをとって病変部を含むように外照射野を変更する。 膣の遠位1/3に病変がある場合は、inguino-femoral nodeも外部ビームRTポートでカバーする必要がある。 患者の腫瘍が子宮頸部にまで及んでいる場合や、深く浸潤して子宮下層部にまで及んでいる場合、腫瘍によるリンパ管腔への浸潤がある場合、あるいは腫瘍が膣内にまで及んでいる場合。 このような患者さんには、膣内ブースト・ブラキセラピーを行います
放射線治療量と手技
骨盤領域です。 3D Conformal
Portal and Treatment Volume Definition:
境界線は以下の通りです：
AP/PAフィールド。 頭側の境界：
L5-S1間の2cm以内に引かれた横線、または腫瘍によるリンパ節転移の既知の領域を含むために必要であればそれ以上の横線。
AP/PA分野。 尾側境界線：
帯状動脈孔の中央部、または膣カフ上に最低4cmのマージンがあり、シミュレーション時にマーカーシードの配置または膣スワブの配置によって定義されることが望ましい。
別の方法として、CTスキャンを使用して少なくとも1cmの境界線で標的血管の輪郭を描くことも認められる。
Lateral Pelvic Fields：
頭側と尾側の境界線は上記と同じです。
Anterior Border:
恥骨結合の前方に引かれた水平線です。 頭側に伸ばしたとき、この線は既知の結節部位の少なくとも1cm前方を通るようにするか、またはX線写真による記録がない場合は、L5椎体の少なくとも1.5cm前方を通るようにする。
Posterior Border:
第3仙椎を通る頭-尾の線。
IMRT患者の固定化。 シミュレーションを行う前に、CTスキャンで部位を特定するために、X線不透過マーカーを膣尖部に挿入することが推奨される。 患者は仰臥位で固定装置に固定される。 患者は固定装置の中で治療を受けることになる。 CTスキャンの厚さは、少なくともL3-4レベルから会陰下までのPTVを含む領域で3mm以下であること。
シミュレーション。 臨床的標的体積(CTV)と計画的標的体積(PTV)を定義するためには、CTシミュレーションが必要である。 CTスキャンは、治療時と同じ体位と固定装置で撮影する必要があります。 局所リンパ節の描出の代用として使用される骨盤内の造影血管や小腸の輪郭をより正確に描出するために、造影剤の静脈内投与や腸管のプレパラートの使用を強く推奨する。
Contouring the Target volumes:
ボリュームの指定については、RTOG Gynecological Atlasを参照してください。 このアトラスはRTOGのウェブサイトでアクセスできます。 http://www.rtog.org/gynatlas/main.html 臨床的標的体積(CTV)は、セクション4.61で示されたフィールドの境界線内にある骨盤の結節領域に加え、膣の頂点として定義されます。 ガス/スツールが直腸を膨張させる場合には、直腸の排出を考慮して、CTVを直腸の前半分を含むように拡大すること。 CTVのリンパ節部分には、内腸（胃下腺および大転子）および外腸のリンパ節領域を含めるべきである。 CTVは腸管の造影（できれば静脈内造影）と結節周囲の軟部組織（血管の周囲に最低6mmのアキシャルマージン）を用いて描出する。 骨および腹腔内小腸はCTVからできる限り除外する（血管の周囲に最低6mmのマージンを残す）。 仙骨前のリンパ節を十分にカバーするために、仙骨の前方（S1～S3）に約1～2cmの組織をCTVに追加してもよいが、これは任意であり、治療を担当する放射線腫瘍医の判断による。 さらに、鼠径管のすぐ近くにある外腸骨リンパ節の最前外側のマージンはCTVから除外するべきである（リンパ節のCTVは大腿骨頭で止めるべきである）。 PTVを考慮して、CTVはL5-S1間隙から7mmの位置までとする。
PTVは、CTVの周囲全方向に7mm-1cmのマージンをとる。 ボリュームの定義は1993年のICRUレポート#50に準拠する。
重要な正常な周辺構造：
膀胱は各スライスに輪郭を描くようにする。 直腸は各スライスに輪郭が表示されます。 一般的なガイドラインとして、放射線腫瘍医は、直腸の尾側の最大範囲は、睾丸結節の底から1.5～2.0cmのところにあると考えることができる。 直腸がどこで終わり、S状結腸がどこで始まるかを判断することが必要である。 S状結腸への移行期には、曲率が大きくなり、その経路に蛇行が見られる。
大腿骨頭は、すべてのスライスで輪郭を描く。 制約事項
Radiotherapy
Brachytherapy（ブラキセラピー）。 プロトコールに示された基準に基づき、膣内ブラキセラピーのブーストを行う場合。 外照射終了後2週間以内に開始すること。 また、手術後に肉眼的残存病変がない場合には、治療医は以下のいずれかを選択しなければならない。 線量の最適化を行い、アプリケータの表面に適度な線量の均一性を持たせるように努力すること。
B) LDR 2000-3500cGyを40-100cGy/hrの線量率で1回の挿入で膣表面に処方する場合、最低4cmの膣長を治療する必要があります。
物理的要因 膣内ブーストを使用する場合は、膣内シリンダー(HDRまたはLDR)を使用して照射すべきである。
8.1 フォローアップ期間 患者は、最初の2年間は3ヶ月ごとに、その後3年間は6ヶ月ごとに、その後は1年ごとに、あるいは死亡するまで、いずれか早い方でフォローアップされる。 合計すると、患者さんは最長で10年間追跡調査を受けることになります。 CA-125やCTスキャンなどの検査は、主治医の判断により、試験期間外に実施されることがある。
<と臨床検査が行われます。 検査には、CBC（鑑別付き）、血小板数、電解質を含む血清化学、クレアチニン、BUN、グルコース、マグネシウム、カルシウム、アルブミン、リン、肝機能検査、CA-125、尿検査などが含まれます。
UPSCの組織学的文書が必要です。 試験前のCA125、胸部・腹部・骨盤のCTスキャン、CXR（胸部のCTがある場合は不要）が取得されます。
10.2 治療中の検査。 付録A（試験スケジュール）毎週を参照してください。 3週間ごと（各サイクル）：CBC（鑑別、血小板数を含む）。 電解質、BUN、クレアチニン、グルコース、マグネシウム、カルシウム、リン、アルブミン、CA125。 3週間ごと（各サイクル）。 体系の完全な見直しと、骨盤検査を含む完全な身体検査、耳毒性と神経障害の臨床評価を行う。
10.3 試験終了時の評価 この評価には、完全な病歴と身体検査、体重とパフォーマンスの状態の記録が含まれる。 臨床検査では、全血球数（鑑別あり）、血小板数、電解質、BUN、クレアチニン、グルコース、マグネシウム、カルシウム、リン、アルブミン、CA125、尿検査などを行う。
10.4 フォローアップ 最初の2年間は3ヶ月ごとに、その後3年間は6ヶ月ごとに患者の評価を行う。 各来院時の評価には、完全な病歴と身体検査、体重とパフォーマンスステータスの記録が含まれる。 このフォローアップ期間中に実施する臨床検査は、主治医の判断に委ねられるが、一般的には全血球数（鑑別付）、血小板数、電解質、BUN、クレアチニン、グルコース、マグネシウム、カルシウム、リン、アルブミン、CA125、尿検査などが含まれる。 CTスキャンなどの監視画像は医療機関の判断で行われますが、一般的には年1回、臨床的に必要であればそれ以前に行われます。 合計5年間が経過した後は、患者さんは年1回の診察を受けることになります
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