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編集部注：これは2部構成のPro/Con Expert Analysisのうち、Proの記事です。

冠動脈疾患(CAD)の可能性がある安定した胸痛を持つ成人の評価は、すべての医学において最も一般的でコストのかかる評価の1つです。 冠動脈疾患に対する非侵襲的な検査は数多くあり、研究も進んでおり、予後も良好であることから、胸痛患者の臨床的およびコスト的な転帰を改善するための最適な評価経路については、依然として多くの議論がある。 現在、米国の安定した虚血性心疾患のガイドラインでは、ほとんどの患者に心筋虚血の非侵襲的な機能的検査を行うことが推奨されており、冠動脈CT（Computed Tomography）アンギオグラフィ（CTA）を用いた解剖学的検査は、CADが確立されていない患者で、すでに機能的検査を受けたことがある（結果が確定していない、または症状が続いている）、または機能的検査を受けることができない患者に限られています1。 しかし、冠動脈CTAは、安全性と画質の面で技術的に目覚ましい進歩を遂げており、最近の比較効果試験の結果と合わせて、多くの人が、安定した胸痛を持つ多くの患者に、より広く実施し、最初の検査として機能させるべきだと結論づけています2。 例えば、2016年、英国の医療を指導するエビデンスに基づいた組織であるNational Institute for Health and Care Excellence（NICE）は、胸痛ガイドラインを更新し、定型または非定型の狭心症、または非狭心症の胸痛に加えて安静時心電図（ECG）異常を呈するCADが確立されていないすべての患者に対して、冠動脈CTAを最初の検査としました3。CADが判明している患者にはストレス画像検査が推奨され、CADの診断には運動負荷ECG検査は精度が低く、後続の検査を受ける率が高いことから推奨されませんでした。

以下に述べるように、NICEがこのような徹底的な推奨を行ったのにはいくつかの理由があり、それに応じて米国でも、安定した胸痛を訴える既知のCADを持たない患者に冠動脈CTAを優先的に使用すべきであると考えられます。

PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain; n = 10,003)やSCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart; n = 4,146)などの多数の大規模な無作為化比較効果試験により、検討されたすべての心血管アウトカムにおいて、冠動脈CTAは冠動脈CTAを利用しない戦略と少なくとも同等の効果があることが立証されています。4,5 実際、画像診断ガイド下の無作為化比較試験において、冠動脈CTAは、急性胸痛および安定した胸痛を持つ患者の両方において、心筋梗塞の発症を減少させることと一貫して関連しています6。 無作為化試験のメタアナリシスでは，冠動脈CTAを受けた安定した胸痛患者は，心筋梗塞のリスクが31％低下することが示されており（プールされたリスク比0.69，95％信頼区間0.49-0.98），この知見はPROMISEやSCOT-HEARTを含む3つの試験で一貫していた（I-squared = 0％）7。7

検査そのものがアウトカムを改善するわけではないので、これらの試験を詳しく見てみると、CTAで冠動脈硬化が可視化されたことが、その後のアスピリンやスタチンなどの予防療法の利用に影響を与えていることがわかります。 例えば、SCOT-HEART試験では、冠動脈CTAにより、患者および医療従事者の症状の病因に関する診断の確実性が向上しただけでなく（主要評価項目）、冠動脈CTAを受けた患者のアスピリンまたはスタチン治療の使用率が4倍に増加しました8。

CADの位置や狭窄度に加えて、プラークの組成や形態も冠動脈CTAから得られる予後予測をさらに高める可能性があります。 最近行われたPROMISE試験の解析では、リスク因子や狭窄度を調整した後でも、高リスクプラーク（ポジティブリモデリング、低CT減弱、ナプキンリングサイン）の存在は、主要有害心疾患のリスクを有意に増加させることが示されました（調整後ハザード比1.73、95％信頼区間1.13-2.62）9。 高リスクプラークの予後的重要性は、この低中リスクコホート（10年動脈硬化性心血管疾患リスク<7.5%で33%）の中で、CTAで非閉塞性CADを有する被験者（調整ハザード比4.31 vs. 2.64）で特に明らかでした。

これらの所見は、機能的な検査は流れを制限するCADを検出しようとするものですが、冠動脈CTAだけが冠動脈の動脈硬化の存在、範囲、血管造影上の重症度、および構成を正確に定量化できることを思い起こさせます（図1）。 重要なことは、これらの証明されたCADの測定法は、長期的な心血管系の転帰を予測する上でリスクファクターを常に上回ることが示されており、積極的な予防薬や生活習慣の改善が最も効果的な患者をよりよく特定できる可能性があるということです。

図1

Coronary CTA。

冠動脈CTAは、侵襲的冠動脈造影（ICA）で血管造影上有意な狭窄を検出するための非侵襲的検査と比較して、最も高い診断精度を持つことが示されています。 CORE-320（Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography）試験（n = 391）では，ICAで50％以上の狭窄を有する患者を特定する感度は，CTAの方がSPECTによる心筋灌流画像よりも高かった（それぞれ0.92 vs. 0.62；p < 0.001）。10 同様に、EVINCI（Evaluation of Integrated Cardiac Imaging in Ischemic Heart Disease）試験では、冠動脈CTAの感度は91％、特異性は92％であり、SPECT/PETによる心筋灌流画像（感度74％、特異性73％）と比較しています。 特異性73％）と比較して、有意なCAD（>><0.80）の検出が可能でした。80）をICAで測定しました11。 解剖学的検査である冠動脈CTAがICAとより強く相関することは驚くべきことではない。 侵襲的FFRを基準とした場合、冠動脈CTAは再び患者あたりの感度が非常に高いことを示している。 最近行われたPACIFIC（Prospective Comparison of Cardiac PET/CT, SPECT/CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography With Invasive Coronary Angiography）試験では、CADが疑われる208人の患者に冠動脈CTA、SPECT、H2O PET、ICAを行い、すべての冠動脈でFFRを実施した12。 FFRの感度<0.80は、冠動脈CTAで90％、SPECTで57％、PETで87％であった。 驚くことではないが、冠動脈CTAの特異性（60％）はSPECT（94％）、PET（84％）に比べて低かった。 冠動脈CTAは、有意な冠動脈カルシウムを有する患者や、最適な心拍コントロールができない患者では診断精度が低いことがよく知られている。 これらの所見から、近位部に中程度の狭窄がある患者では、CT由来のFFR、CT灌流、またはCTA後の機能検査を選択的に利用するなど、冠動脈CTAの特異性を向上させるためのさらなる努力が必要であると考えられる。 しかし、症状が安定している患者における閉塞性CADの有病率が比較的低いことを考えると、NICEのアプローチと同様に、冠動脈CTAのようなより感度の高い（迅速かつ決定的にCADを除外する）検査が、患者や医療従事者に好まれる可能性があります。

冠動脈CTAはカテーテル治療率をわずかに増加させるが、再灌流療法が有効な患者をよりよく選択する可能性がある

ICAの患者を選択する際の非侵襲的機能検査、特にSPECTと運動負荷試験の使用も驚くほど不正確である。 例えば、使用した非侵襲的な機能検査にかかわらず、米国ではICAに紹介された患者の50％以下が閉塞性CADであることが判明しています13。 低リスクの検査結果にもかかわらず、患者の再犯や医療者の懸念など多くの要因が、検査後のICAへの紹介に影響を与えていることは間違いないが、上述のような検査精度と検査後の医療者の信頼性との関係は、SPECTのような感度の低い多くの非侵襲的モダリティにとって理想的ではないことも認識しなければならない。

上記で紹介したPROMISEは、CADが不明な症候性患者10,003人を冠動脈CTAまたは機能的検査（68％は核ストレス画像）に無作為に割り付け、中央値25ヵ月間の主要有害心イベント（死亡、MI、不安定狭心症、主要な手続き的合併症）の発生を評価したものである4。 冠動脈CTAと機能的検査の間では、主要評価項目（3.3対3.0%、p=0.75）および費用に有意な差はなく、冠動脈CTAがより確立された機能的検査戦略の有効な代替手段としての役割を確固たるものにしました」と述べています。 SCOT-HEARTと同様に、PROMISEは冠動脈CTAを受けた患者の検査後の管理方法にも大きな違いがあることを強調しています14。例えば、機能的検査と比較して、CTA後にICAに紹介され（12.1 vs. 8.1%）、血行再建術を受けた患者が多かった（6.2 vs. 3.2%）。 しかし、ICAで閉塞性CADを認めた患者の割合は、CTA群の方が明らかに高かった（72.1対47.5％）。このことは、CTAによって、高グレードの冠動脈狭窄を有する可能性の高い患者へのICAの患者選択が改善されたことを示唆しており、おそらく血行再建術の効果がより期待できると思われる（表1）。

表1:

結論

患者一人当たりの精度の高さ、不顕性および血流を制限するCADの特徴、および多数の大規模無作為化比較効果試験の結果に基づき、冠動脈CTAは、既知のCADを持たないほとんどの症状のある患者に選択すべき検査として考慮されるべきである。 しかし、残念ながら、冠動脈CTAの利用は、エビデンスに比べて著しく遅れている。 非侵襲的検査の選択は、地域の専門知識、事前の検査結果、検査の妥当性と正確性に影響を与える患者の要因を考慮して、常に個別に行うべきであるが、少なくとも冠動脈CTAは患者と医療者が常に選択できるものであるべきである。 これは、安定した胸痛を持つ患者の非侵襲的な検査経路の価値を向上させるためのNICEの一歩となるでしょう。

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Clinical Topics: 不整脈・Clinical EP、糖尿病・心代謝疾患、脂質異常症、侵襲的心血管系血管造影・介入、非侵襲的イメージング、予防、動脈硬化性疾患（CAD/PAD）、SCD/心室性不整脈。 心房細動/上室性不整脈、脂質代謝、非スタチン系薬剤、新規薬剤、スタチン系薬剤、介入・冠動脈疾患、介入・画像診断、血管造影、コンピュータ断層撮影、核医学的画像診断、高血圧

Keywords: 狭心症、狭心症、不安定、血管造影、アスピリン、心房細動、肥満度、カルシウム、カテーテル検査、胸痛、コホート研究、狭窄、病理学的、冠動脈造影、冠動脈疾患、冠動脈狭窄、クリティカルパスウェイ、糖尿病。 診断テスト, ルーチン, 無病生存率, 脂質異常症, 心電図, 運動負荷試験, フォローアップ研究, 医療費, 心拍数, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, 過敏症, 高血圧症, 偶発的所見, ライフスタイル, リポタンパク質, HDL, 心筋梗塞, 心筋灌流画像, 国民健康プログラム, ニトログリセリン, オッズ比, 患者選択, 陽電子放出断層撮影法, 有病率, 予後, 前向き研究, 紹介と相談, 危険因子, 腎不全,

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