はじめに
慢性疾患への関心が医療の注目を集めたり、患者の関心を引いたりすることで、生活の質の問題が見過ごされたり、疎外されたりすることがあります。 しかし、普通の顔の毛やニキビが恥ずかしい思いをすることで、健康が損なわれたり、日々の生活に支障をきたしたりすることがあります。 顔の毛の成長は、健康上の問題であると同時に社会的な問題でもあるので、単なる美容上の問題として片付けてはいけません。 ニキビについても同様です。 10代のうちに、予想されることではありますが、トラウマになるような問題を抱えていると、大人になってからもさらに大きな負担になります。 大人の女性の15％が大人ニキビを抱えていると言われています。
インフルエンザ、慢性疼痛、高血圧、甲状腺疾患、糖尿病、消化器系疾患など、患者の時間が短く、受診理由も急性のものが多いため、しつこいニキビや顔のムダ毛などのしつこい悩みは、忘れられたり、スキップされたりすることが多いのです。 しかし、これらの皮膚の問題に悩む女性にとって、これらの問題はトラウマや抑圧された懸念の原因である可能性があります。
にきびの治療法は改善され、脱毛も進歩しているので、これらの患者さんの悩みを解決するために、臨床医はより積極的な役割を果たすことができます。 患者がこれらの悩みを口にしたときに、プライマリーケアの担当者がより敏感に反応するようになったり、医師がこれらの症状を指摘し、患者の悩みであるかどうかを尋ねるようになったりすれば、多くの女性のためになるでしょう。 著者は2人の皮膚科医にニキビと髪の毛の成長について話を聞き、女性におけるこれらの微妙な医学的関心事の診断と治療に焦点を当てた最新情報を提供しました。
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Hilary Baldwin, M.D.。 直接的な臨床的関連性があります。 大人のニキビは、10代のニキビの延長線上にあることがあり、女性に多く見られます。 しかし、大人になってからニキビができる女性の中には、10代の頃のニキビを経験したことがない人もいれば、ニキビがあっても治ってしまい、中年になってから再発する人もいます。
Wilma F. Bergfeld医学博士。 大人のニキビの問題は大きくなってきているようです。 これまでの理解では、遺伝やホルモンに注目していましたが、それだけではなく、老若男女を問わず、ニキビは遺伝、微生物、ホルモン、炎症、外用剤などの複数の要因に影響され、症状を悪化させることがわかってきました。 例えば、微生物に対する免疫反応には個人差があります。
Baldwin博士：ニキビの正確な原因は不明ですが、健康な女性の場合、少なくとも1つのホルモン異常と関連していることが多いようです。
まず考えなければならないのは、基礎疾患が関係しているニキビと、尋常性ざ瘡を区別することです。 医学的問題の一部として成人女性に発生するニキビは、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、腫瘍、過形成（卵巣や副腎の過剰分泌）、またはテストステロンを分泌する腫瘍に起因する可能性がありますが、これらは卵巣にある可能性が高いです。
Bergfeld先生。 10代の頃にニキビができたことがない大人の女性は、ホルモンの不調がないかどうかをよく調べる必要があります。 特に炎症性のニキビの場合は、循環するアンドロゲンが増加している可能性が高いので、私はよくホルモンを調べます。 高齢の女性では、卵巣から放出されるアンドロゲンが一時的に上昇することがありますが、これは以前は評価されていなかった事実です。 スクリーニングツールとしては、デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）、遊離型テストステロン、総テストステロンの3つのホルモンを測定することになります。 これらの値は正常範囲内に収まるかもしれませんが、高齢女性の場合、アンドロゲンレベルが一時的に変動することが多いので、アンドロゲン過剰を見つけるためには、月に数回レベルをチェックする必要があるかもしれません。 もう一つの問題は、現在許容されている検査値の範囲が高すぎることです。 したがって、これらの値の正常範囲を持つ内分泌学の研究室でスクリーニングを行うのがベストです。
しかし、にきびの原因を正しく診断するためには、単なる血液検査だけでは不十分です。
しかし、ニキビの原因を正しく診断するには、血液検査だけでは不十分で、臨床的な疑いが必要です。 多くの場合、症状はにきびだけではありません。 顔の毛が生えていたり、頭皮や顔が脂ぎっていたり、体毛が増えていたりしますが、これらはすべてアンドロゲン過剰の兆候です。
Baldwin先生、これは治療可能です。 酒さは大人のニキビと呼ばれていますが、ニキビとは全く異なる病理学的な皮膚疾患です。 酒さには3つの特徴があります。顔の中心部（鼻や頬の上、時には額やあごの中心部）が全体的に赤くなり、顔が赤くなりやすく、ニキビ状の発疹（嚢胞や赤い丘疹）ができ、鼻ophyma（鼻がデコボコしていて団子状になり、形が悪くなること、男性に多い）ができます。 肌のきれいな女性の方が診断されることが多いのは、症状がよりはっきりしているからかもしれません。 従来、酒飲みの鼻と言われてきた赤い鼻は、アルコールの過剰摂取ではなく、酒さが原因であることがほとんどです。
Dr. Bergfeld：年配の女性の場合、酒さとニキビはほとんど一緒に起こります。 酒さは、にきび、血管の拡張、顔の紅潮などを特徴とする異質な疾患です。
Baldwin先生：女性がホルモンバランスを崩してニキビを起こした場合、顔のニキビ、頭皮の男性型脱毛、体の男性型脱毛の3つが重なって起こることがほとんどです。 健康な女性が抜け毛になる場合、頭皮全体が均一に薄くなります。 前頭部と後頭部を比較すると、部分の幅は同じになります。
このような薄毛を経験した女性にとっては、それは正常な加齢の過程であり、遺伝性のものであり、より年長の女性の家族や姉妹が同様に経験していることが多いのです。
女性の薄毛が、男性と同じように側頭部の後退や頂点のハゲ、あるいはその両方として起こる場合は、ホルモンバランスの乱れが原因となります。 また、体毛の過剰な増加も男性的なパターンです。 顔、背中の上部、胸の中央部（乳首を除く）、臍と陰毛の間などに毛が増えることが見られます。
ホルモン異常のある女性では、その結果生じるニキビがしばしば治療困難になります。 イソトレチノイン（アキュテイン、Hoff-mann-LaRoche, Nutley, NJ）に反応しないことが、ホルモンバランスの乱れのシグナルであることもあります。 まだ妊娠を試みていない女性は、20代から30代前半の女性で診断される可能性の高いPCOSに取り組んでいないでしょう。
Dr. Baldwin: 5つのホルモンがチェックできます。 DHEAS、遊離型テストステロン、プロラクチン、そして月経のある女性の場合は、卵胞刺激ホルモン（FSH）と黄体形成ホルモン（LH）です。 FSHとLHの値が高い場合、月経不順の原因は更年期障害である可能性が高く、FSHとLHのバランスが悪い場合は、PCOSの診断にも役立ちます
ベルグフェルド先生。 PCOSの女性は肥満の傾向があり、肥満の患者さんは、脂質の上昇、高血圧、糖尿病のリスクがあります。 アンドロゲン過剰の状態が続くと、子宮内膜がんや乳がんのリスクが高まる可能性があるほか、不妊の原因にもなります。 このような女性は、早期に診断して適切に管理しなければ、心臓病による早期死亡の可能性が高くなります。 PCOSを持つ女性は、しばしば脂漏性、にきび、多毛、脱毛症（SAHA）症候群として知られる臨床症状を示します。 次に、PCOS患者は、腹部または中央部の肥満と月経不順の傾向があります。 プライマリーケアの医師は、PCOSの可能性を示すこれらの微妙な兆候を見極めることが重要です。 治療によって、寿命が短くなるのを防ぐことができます。 プライマリ・ケア医の課題は、検査所見ではなく、臨床的な判断に基づいて診断を下すことです。
Baldwin先生：医師はこれらの患者さんを、ニキビを事後的に治療するのではなく、ニキビが再発しないように積極的に管理すべきで、そのためには長期的なアプローチが必要になります。 大人のニキビの治療は、10代のニキビの治療よりも難しいです。というのも、女性の加齢した肌は、同じ外用剤では対応できないことが多く、乾燥や刺激が強いからです。 そのため、45歳の女性が、若い女性に効果的な製品を使うことはできないでしょう。
最も効果的なアプローチは、常にポリセラピーです。というのも、ニキビができる根本的な要因は、毛穴の詰まりと多くのバクテリアの存在の少なくとも2つだからです。 というのも、ニキビの根本的な原因は、毛穴の詰まりと多くの細菌の存在の少なくとも2つであり、この2つを同時に解決することで、患者はより早く改善するからです。 若い肌には、通常推奨されているよりもマイルドで低用量のレチノイドと低刺激性の局所抗生物質から始めることが重要です。 患者が製品に慣れてくると、濃度を上げることができます。 ほとんどのニキビ治療薬は、完全に効果が出るまでに8～12週間かかると言われており、6週間前には劇的な改善を期待しないよう、前もって患者さんに注意を促します。
6週間後、または刺激がある場合はそれよりも早く、患者さんにフォローアップのために再訪してもらい、改善状況を確認するのが良い方法です。 刺激がなく、明確な改善の兆しがない場合、医師はどちらかの製品の用量を増やすことを検討します。 両方の外用剤を増量しても大きな変化がない場合は、内服薬を追加することができます。 経口抗生物質の使用が推奨されます。また、女性の場合、特に月経のたびに症状が悪化する場合やPCOSを患っている場合は、低用量の経口避妊薬（OC）が有効な場合があります。 イソトレチノイン（アキュテイン、Hoffman-LaRoche社、ニュージャージー州ナットリー）は、重度の嚢胞性にきびや従来の治療に反応しないにきびに対するもう一つの選択肢である。 この薬には先天性障害が多いので、妊娠を防ぐために2種類の避妊法が必要である。
Dr. Bergfeld：高齢女性のニキビ治療は難しいですが、不可能ではありません。
ニキビの最も効果的な治療法は抗アンドロゲン薬で、若い女性にはプロゲステロンが非アンドロゲン性になるように選択されたOC、更年期・閉経期の女性にはホルモン補充療法（HRT）などがあります。 Women’s Health Initiative（WHI）研究をめぐるメディアの熱狂により、多くの女性にとっての基本的なメッセージが失われています。 女性の体が健康的な状態で機能するためには、エストロゲンが必要なのです。 エストロゲンがないと、すべてが落ち込み（筋肉、皮膚、抜け毛、骨密度など）、乾燥してしまいます（歯茎、膣など）。 更年期の女性にとっての主なリスクは心血管であり、これは病歴を徹底的に調べることで評価できます。 同様に、乳がんや大腸がんのリスクが高い女性は、この特別な懸念に対処するために専門医を紹介する必要があります。 HRTのより良い選択肢が見つかるまでは、短期的な治療を望む女性もいれば、合理的な代替手段を望む女性もいるだろう。 植物性エストロゲンは、ほてりにのみ効果があるようである。 骨密度を改善するために、ラロキシフェン（Evista, Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN）を処方する傾向がある。
Baldwin博士：酒さに伴う赤みの効果的な管理は困難です。 しばしば、血管を切除するためにレーザー治療が必要になります。 ニキビ状の病変は、長期的な局所的または経口的な抗生物質でコントロールするのが最も効果的ですが、これは非常に有効です。 抗生物質は抗炎症剤として作用するため、耐性の問題がなく、従来の抗炎症剤よりも安全性が高い。 テトラサイクリンやエリスロマイシンは、にきびや酒さに好んで使用される抗生物質です。
局所用レチノイドは、顔面の血流を増加させるため、顔面の赤みが顕著な酒さの患者には禁忌とされています。 また、ステロイド外用剤は、長期使用すると血管のサイズが大きくなり、赤みが悪化するため、酒さには禁忌です。 また、ステロイド外用剤は、ステロイド性のニキビを引き起こし、克服するのに6ヶ月以上かかることもあります。
Dr. Bergfeld：高力価のステロイドは避け、ヒドロコルチゾン系のステロイドを処方すると、薬物の浸透性が低くなり、萎縮を最小限に抑えることができるのでお勧めです。
ベンゾペルオキシド系薬剤は微生物を攻撃するのに有効で、スルファセトアミドナトリウム（Sulfacet, Aventis Pharma, Collegeville, PA）の形で沈殿させた硫黄は、化粧品のカモフラージュのために化粧色が加えられているので便利です。 ミノサイクリン（Minocin, Wyeth-Ayerst, College-ville, PA）は、抗菌作用と抗炎症作用を併せ持つ抗生物質です。 アキュテインは酵母と細菌を殺すので、治療の選択肢としては良いでしょう。 メトロニダゾール（MetroGel, Galderma Laboratories LP, Fort Worth, TX）は、Demodex（毛包のダニ）を減少させるために使用されます。 抗ヒスタミン薬は、あまり使われていませんが、顔面紅潮の軽減に効果があります。 ビタミンCローションは、赤みを抑えることができるので興味深い。 最後に、フェイシャルピーリングとレーザー治療は、赤みを軽減するために、基本的には皮膚を剥離することで微生物や損傷した毛根を取り除き、皮膚を再構築するという、1回限りの健全な選択肢を提供します。 マイクロダーマブレーションも使用されていますが、1〜2週間ごとに繰り返さなければならず、成功率は低いです。 これらの症状を持つ女性が更年期に入ったら、刺激物である微生物とそれに対する免疫反応を取り除き、さらに根本的なホルモンの問題に対処しなければなりません。 エストロゲンと抗アンドロゲンの併用療法が行われてきましたが、高価な注射剤であり、しかも一時的なものであるため、成功例は限られています。
Baldwin博士：ニキビの実行可能な原因として、衛生面（定期的な洗濯）は除外されています。 同様に、ヘリコバクター・ピロリ菌が酒さの誘因であることも臨床的に否定されています。 食生活とニキビの関連性を示した対照研究はありません。ただし、海藻や昆布の錠剤がヨウ素に対してニキビ状の反応を起こすことがあります。 アレルギーでニキビができることはありません。また、新しい化粧品で皮膚反応や発疹が出る女性もいます。 自然食品の時代になっても、ニキビ性のテストをしていない化粧品もあります。
アフリカ系アメリカ人のために作られたヘアポマードなどの化粧品は、一般的にテストされておらず、コメドジェニックなものが多いのです。
アフリカ系アメリカ人のために作られたヘアポマードを含む化粧品は、一般的にテストされておらず、その多くはコメドジェニックです。患者の額にのみニキビや黒ずみがある場合、ポマードを使用しているかどうかを尋ねるべきです。
ストレスは、ニキビに関連するホルモンの変化を引き起こすため、ニキビや酒さの再燃の引き金になると考えられています。
ストレスがニキビに関連するホルモンの変化を引き起こすため、ニキビや酒さの再燃を誘発する可能性があると考えられています。
Bergfeld先生：課題は、ニキビに影響を与える要因が重複していることです。 食生活については、さまざまな議論があります。 チョコレートのような特定の食べ物を食べると、すぐにニキビができそうになると主張する患者さんもいますが、ニキビ反応があるように見える患者さんは、実は栄養不足である可能性が高いのです。 ニキビに悩んでいる女性の中には、食生活が乱れている人がいる可能性が高いのです。 最も悪いのは、ファーストフード中毒者とベジタリアンです。
急性ストレスがニキビや脱毛に関与していることは疑いの余地がありません。 ストレスは、すでにいくつかの要因が存在しており、ストレスが最終的な引き金となって体をニキビを生成する反応に追い込むという意味で、相加的である可能性があります。 もし、ある特定の状況が患者さんにとってストレスになるという臨床パターンが明らかになった場合には、再燃する可能性のある状況を予測して治療を行うことができます。
最も難しいのは、更年期の女性です。エストロゲンとテストステロンの比率が小さくなりますが、それを見極めるのが難しいからです。
Baldwin先生：効果があるとされている漢方薬はありません。 しかし、ニコチン酸は効果的な抗炎症剤であり、炎症性のニキビを持つ一部の女性には効果があるかもしれません。 ニコチン酸、葉酸、亜鉛を配合したNicomide（Sirius Laboratories, Vernon Hills, IL）は、処方箋が必要ですが、単独または抗生物質と一緒に使用したり、抗生物質から患者を離脱させる方法として導入することができます。
Bergfeld先生：女性の中には、ノコギリヤシをシャンプーやスカルプトリートメントなどの局所的な形で服用している人がいますが、これは女性がアンドロゲン過剰である場合に、何らかの助けとなるかもしれません。
Bergfeld先生：顔の毛が伸びすぎるのは、地中海系やユダヤ系の東欧の家系の女性に多いのですが、教科書に書いてあるような特発性のものと考えてはいけません。
Baldwin先生：多くの女性は、年齢を重ねるごとにムダ毛が生えてくるようになります。 特に、家族の中に顔の産毛が生えている人がいると、その傾向が強くなります。 この発毛を病的なものと結論づける前に、家族歴や発症の有無を尋ねることが重要です。 母親、祖母、姉妹、叔母などにムダ毛が生えてきた経験があり、それが急に始まったものでなければ、正常な過程である可能性が高いです。 男性型の場所に突然毛が生えてきた場合は、腫瘍を除外する必要があります。 女性の場合は、胸の中央、肩甲骨の上、陰毛とおへその間の3箇所に毛が生えているのが特徴です。 女性は一般的に、陰部の上部に平らなラインがあり、三角形の陰毛を形成しているのに対し、男性の陰毛はおへそまでのお腹の毛と合体してダイヤモンドを形成しています。 女性の場合、陰部とおへその間に細い縦線のような毛が生えていることがありますが、ダイヤモンド状に毛が出ている場合（男性のエスカッションと呼ばれています）は、男性化の症状である可能性が高いと言えます。 男性型脱毛、男性化、ニキビの3つの症状のうち2つが女性に起こった場合、ホルモンバランスの乱れを評価する必要があります。 同様に、PCOSを持っている女性は、生理不順や妊娠できないという症状に加えて、男性化の症状があることが予想されます。
Baldwin博士：あごの下の電気分解は非常に有効ですが、上唇にはあまり効果がなく、針を刺したところに傷ができてしまいます。 特に、アフリカ系アメリカ人の女性は、色素沈着が起こりやすく、さらに傷跡もできやすいのです。
ワックス脱毛は、パラフィンに反応しない女性にとっては非常に有効な手段です。 中にはニキビができる女性もいます。
白人女性にとっては、毛が生えてこない期間が長くなるレーザーが一番の選択肢かもしれません。
白人女性にとっては、毛が生えてこない期間が長くなるレーザーが最適です。 有色人種の女性の場合、皮膚の色素と毛の色素のコントラストが低すぎて、レーザーの効果が得られないことがあります。 アフリカ系アメリカ人の女性は、あごの巻き毛に悩まされているので、あごの部分には、毛の成長に必要な酵素を阻害するエフロルニチンクリーム（Vaniqa, Women First Health-care, San Diego, CA; www.vaniqa.com）が最適かもしれません。
脱毛器は、髭剃りのような働きをするので、炎症を起こす可能性のある一時的な解決策を提供します。
脱毛器はシェービングと同様の働きをし、一時的な解決策となりますが、炎症を起こすこともあります。しかし、シェービングや同様の脱毛方法によって、毛がより早く、よりたくさん生えてくるというのは、古い迷信です。 皮膚レベルでカットされた毛は、毛幹の太さで生えてきますが、抜いた毛は先が細くなって再生し、見た目にも柔らかく、目立ちません。 しかし、最終的には、黒くて太い毛に変わります。
Dr.Bergfeld: Vaniqaは、成人女性の約12％が悩んでいるこの問題に対処するために開発されましたが、デリバリービヒクルが油っぽく、ニキビを促進してしまったため、なかなか普及しませんでした。
アラブや地中海の女性たちは、ワックスに似たシュガーリングというプロセスに頼っていますが、これは効果的です。
最後に考えてみましょう。電気分解やレーザーの専門家を知らない医師は、インターネットの電子イエローページやチャットサイトをチェックして、地元で推奨されている人を探したり、紹介先を探している患者にこの方法を試してみるように勧めたりすることができます。
Bergfeld先生。 性欲の減退を感じていた閉経後の女性に、エストロゲンとテストステロンを配合したEstratest（esterified estrogens and methyltestosterone; Solvay Pharmaceuticals, Marietta, GA）を投与しました。 性欲を改善しますが、多毛症、にきび、脱毛症を引き起こす可能性もあります。 更年期-閉経後の女性には、アンドロゲン過剰を誇張したり、誘発したりする薬剤があります。
DHEAは若さと活力を取り戻すために使用されますが、患者の中には通常の4〜10倍の量が体内に存在し、アンドロゲンの問題を引き起こす人もいます。 したがって、女性は有害事象に注意し、疑わしい変化や反応があれば報告するように警告する必要があります。
Dr. Bergfeld：最良の初期段階は、患者さんに食事の記録を含む健康カレンダーをつけてもらうことです。
健康カレンダーから、ストレスのかかる出来事の約6週間後にニキビ（と抜け毛）の再燃が起こるというパターンが見つかります。 このパターンを利用して、将来の治療開始を予測することができます。 治療のもう一つの側面は、特にミノシンやアキュテインなどの内服薬の中止のタイミングです。 患者は4〜8週間はスッキリとした状態を保ちますが、その後、再びニキビが再燃します。なぜなら、薬物は体内に留まり、休薬後も6週間までは治療効果を発揮し続けるため、患者も臨床医も幸福感を錯覚してしまうからです。 皮膚の細胞のターンオーバーは約30日なので、外用薬を休薬すると、休薬後は短縮されても潜在的な効果がある。 組織の薬剤備蓄が枯渇するとすぐに再燃が起こりやすい。 これらの要因を考慮して、薬剤の導入・中止のタイミングを決める必要があります。
食生活が乱れていると思われる患者では、血清ビタミンA、亜鉛、鉄を測定することが有効です。 貧血の女性は治りが悪く、髪の毛も抜けてしまいます。 亜鉛は組織の治癒に必要であり、抗原でもあります。 1日100mgの亜鉛を摂取すると、ニキビが抑制されることがわかっています。
Bergfeld博士：最後の段階を除いて、脱毛は、医師が患者を見ただけではわかりません。 抜け毛が気になると言っている女性は、異常な速度で抜けている可能性が高いと考えてよいでしょう。 1日に何本の髪の毛が抜けますか？ 通常、女性は1日に50〜100本の髪の毛を失います）「どのくらいの髪の毛が失われましたか？ (女性は通常、ボリュームの減少をパーセンテージで正確に答えます。)その他の質問には次のようなものがあります。 同じサイズのバレッタや同じ数のネクタイを使って髪を留めていますか？ このような女性は、バレッタのサイズを小さくしたり、ネクタイを余分に巻いたりしなければならなかったとよく言います。 髪のボリュームを比較するには、昔の写真を見るのがとても有効です。 患者さんには、朝の最初のコーミングでブラシについた髪の毛を捕まえて封筒に入れ、その封筒に日付を入れるように指示することができます。 これを2週間後に繰り返してください。
抜け毛が確認されたら、その原因を突き止めなければなりません。 施術者は、患者の病歴をさかのぼり、抜け毛の根拠となるような6週間から6ヶ月前の主要な臨床的出来事（病気、ストレス、薬の変更、体重減少、食生活の変化など）を確認する必要があります。 男性型脱毛症の家族歴がない場合は、4～6ヶ月以内にほとんどの髪が再生すると考えてよいでしょう。 遺伝的傾向がある場合は、女性型脱毛のきっかけになる可能性があります。
抜け毛をチェックするもうひとつの方法は、頭頂部のラインを調べることです。 臨床医はSavin Hair Density Scale（1994年）を用いて、7段階の抜け毛の例を写真で示します。