産後の精神疾患 - MGH Center for Womens Mental Health

一般的な情報：

産褥期

産褥期には、約85％の女性が何らかの気分障害を経験します。ほとんどの場合、その症状は軽度で短期間ですが、10～15％の女性は、より重大なうつ病や不安の症状を発症します。産後の精神疾患は、一般的に3つのカテゴリーに分けられます。 (1)産後の憂鬱 (2)産後の鬱病 (3)産後の精神病。

産後ブルー 、産後うつ、産後精神病 の3つである。この種の気分障害がいかに一般的であるかを考えると、ブルースは精神疾患というよりも、産後の正常な経験と考えたほうが正確かもしれません。憂鬱な気分というよりは、気分の不安定さ、涙もろい、不安や苛立ちを訴えることが多い。これらの症状は、通常、産後4〜5日目にピークを迎え、数時間から数日続くこともありますが、産後2週間以内に自然に寛解します。これらの症状は予測できず、しばしば不安にさせますが、女性の機能を妨げるものではありません。特別な治療は必要ありません。しかし、特にうつ病の既往がある女性の場合、ブルースがより重大な気分障害の発症の前兆であることがあるので注意が必要です。

産後うつ病

PPDは、一般的に産後2～3ヶ月の間に発症しますが、産後のどの時期にも発症する可能性があります。また、妊娠中に軽度のうつ症状が現れたという女性もいます。産後うつ病は、他の時期に発症したうつ病と臨床的には区別できません。産後うつ病の症状には以下のようなものがあります。

憂うつな気分や悲しい気分
恐怖心
普段の活動への興味の喪失
罪悪感
無価値感や無能感
疲労感
疲労感
疲労感
睡眠障害
食欲の変化
集中力の低下
自殺願望

有意な不安症状が生じることもあります。全般的な不安が一般的ですが、中にはパニック発作や心気症を発症する女性もいます。また、産後の強迫性障害も報告されており、乳児に危害を加えようとする不穏な考えや侵入的な考えを訴える女性もいます。特に軽症の場合は、うつ病の診断に用いられる症状（睡眠障害や食欲不振、疲労感など）の多くが、うつ病でなくても産後の女性に現れるため、産後うつ病を発見するのは難しいかもしれません。エディンバラ産後うつ病尺度は、PPDを発症している女性を特定するために使用される可能性のある10項目の質問票である。

産後精神病

産後精神病は、産後の精神疾患の中でも最も重篤なものです。出産後の女性1,000人に1～2人の割合で発生する稀なケースです。症状の現れ方は劇的で、早ければ産後48〜72時間で発症する。

ほとんどの場合、産褥期精神病は双極性障害のエピソードであると考えられています。初期の徴候は、落ち着きのなさ、イライラ、不眠である。この疾患の女性は、急速に変化する憂鬱な気分や高揚した気分、方向感覚の喪失や混乱、不規則で無秩序な行動を示す。妄想はよく見られ、多くの場合、乳児を中心に考えます。また、母親に自分や乳児を傷つけるように指示する幻聴が起こることもあります。

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産後のうつ病と強迫症状

妊娠中の母親の不安が子供の神経発達に悪影響を及ぼすことを実証し始めたいくつかの研究にもかかわらず、臨床家と研究者の両方が産後の母親の不安にはほとんど注意を払っていませんでした。これは、うつ病と不安症状が臨床的に重複しているためであると考えられる。産後の定期的なスクリーニングには、一般的にうつ病の症状の評価が含まれるが、不安障害はしばしば隠されてしまう。

最近の研究では、妊娠・出産は不安障害の一種である強迫性障害（OCD）の発症と頻繁に関連していることがわかっています。 OCDを発症していなくても、強迫症状に悩まされている女性もいます。

Miller氏らは、最近の2つの研究（Miller, Hoxha, Wisner, & Gossett, 2015a, 2015b）で、強迫観念の有無にかかわらず、産後のうつ病と不安に光を当てることを目指しました。

強迫性障害（OCD）の診断を受けていない産後の女性に見られる現象と最も一般的な強迫症状を調べるために，461名の女性を対象とした前向きコホート研究を実施した。対象となった461名の女性のうち、11.2％が産後2週間でOCDと診断され、37.5％が潜在的な強迫観念や強迫観念を経験していた。 2週間後と6週間後の両方において、強迫観念は「攻撃性」と「汚染」、強迫観念は「掃除/洗濯」と「確認」が最も多く報告されました。強迫観念を持つ女性は、攻撃的な強迫観念、宗教的な強迫観念、身体的な強迫観念、対称性に対する強迫観念を持つ女性は、OCDのスクリーニングで陽性になる可能性が高かった。

Miller氏らは、前向きコホート研究の二次解析において、産後不安の臨床経過を調べ、産後不安とうつ病の臨床的重複を確認しました。産後うつ病の女性の多くが、産後すぐに不安症状や強迫症状を有していた。産後2週間の時点で、うつ病の女性の19.9％は、うつ病のスクリーニングが陰性の女性の1.3％と比較して、状態像の不安を併発する可能性が高かった。産後2週間および6週間のいずれにおいても、うつ病の女性は、うつ病でない女性に比べて、強迫観念や強迫観念を訴える傾向が強かった。不安症状は時間の経過とともに解消される傾向にあったが、強迫症状は持続した。産後6ヶ月までに、うつ病の女性とそうでない女性の不安症状には差がなかったが、強迫症状の差は持続した（p=0.017）。

未治療の気分障害や不安症状が母子の両方に悪影響を及ぼす可能性があることを考えると、産後の不安症状を注意深くスクリーニングし、早期に認識することが推奨されます。

産後うつの原因は何か

産後はホルモン環境の急激な変化が特徴的です。出産後48時間以内にエストロゲンとプロゲステロンの濃度が急激に低下します。これらの性腺ステロイドは、気分の制御に関わる神経伝達システムを調節するため、多くの研究者が、産後の情動障害の出現にこれらのホルモンの変化が関与していると提唱しています。エストロゲン、プロゲステロン、コルチゾール、甲状腺ホルモンの血清レベルと産後の気分障害の発生との間には一貫した相関関係はないようだが、一部の研究者は、産後に起こるホルモンの変化に特に敏感な女性のサブグループが存在するという仮説を立てている。

PPDの病因には、他の要因も関与している可能性があります。

他の要因がPPDの病因に関与している可能性もあります。最も一貫した調査結果の1つは、夫婦間の不満や社会的支援が不十分であると報告している女性の間では、産後鬱症状がより一般的であるということです。

これらの要因がすべて重なってPPDを引き起こしているのかもしれませんが、この疾患の出現は、おそらく情動性疾患に対する潜在的な脆弱性を反映していると思われます。

大うつ病や双極性障害の既往がある女性は、PPDになりやすく、PPDを発症した女性は、妊娠や出産とは関係のないうつ病のエピソードを繰り返すことが多い。

産後うつ病のリスクがあるのはどんな人？

年齢、配偶者の有無、教育水準、社会経済的地位などに関係なく、すべての女性が産後うつ病になりやすい。どのような人がPPDを発症するかを予測することは不可能ですが、PPDの特定の危険因子は以下のように特定されています。

PPDの過去のエピソード
妊娠中のうつ病
うつ病または双極性障害の既往歴
最近のストレスの多い人生の出来事
不十分な社会的支援
夫婦間の問題

PPDの危険因子に関する2005年のブログ記事はこちらです。

産後のリスクにつながる肥満についてはこちらをご覧ください。

産後の病気の治療

産後のうつ病は連続した症状を呈しており、どのような治療を選択するかは、現在の症状の重さと種類に基づいています。しかし、精神科治療を開始する前に、気分障害の医学的原因（例：甲状腺機能障害、貧血）を除外しなければならない。

産後うつ病の治療には、非薬理学的療法が有効である。

産後うつの治療には、非薬物療法が有効である。無作為化試験において、産後うつの女性に対して、短期の認知行動療法（CBT）はフルオキセチンによる治療と同等の効果があることが示された。対人関係療法（IPT）もまた、軽度から中等度の産後うつ病の女性の治療に有効であることが示されている。 IPTはうつ病の症状を改善するのに有効であるだけでなく、IPTを受けた女性は対人関係の質が大幅に改善するというメリットもある。治療法としてのCBTについては、2004年のブログ記事と2007年の記事をお読みください。

これらの非薬理学的介入は、向精神薬の使用に抵抗のある患者（授乳中の女性など）や、より軽度のうつ病の患者にとって特に魅力的なものとなるでしょう。

現在までに、産後うつ病の薬理学的治療を体系的に評価した研究はわずかしかない。従来の抗うつ薬（fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, venlafaxine）は、産後うつの治療に有効性を示している。これらの研究では、いずれも標準的な抗うつ薬の用量が有効であり、忍容性も良好であった。抗うつ薬の選択は、患者の抗うつ薬に対する過去の反応と、特定の薬物の副作用プロファイルに基づいて行われるべきである。特定のセロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、抗不安作用、非鎮静作用があり、忍容性が高いため、理想的な第一選択薬である。 SSRIに耐えられない女性には、ブプロピオン（Wellbutrin）が選択肢となりうるが、あるパイロット研究によると、ブプロピオンはSSRIほど効果的ではないかもしれない。三環系抗うつ薬（TCA）は頻繁に使用され、より鎮静作用が強い傾向があるため、顕著な睡眠障害を呈する女性にはより適しているかもしれない。

産褥期精神病は、通常は入院治療を必要とする精神科救急と考えられている。定型または非定型の抗精神病薬による急性期の治療が必要です。産褥期精神病と双極性障害との関係が確立されていることから、産褥期精神病は感情性精神病として扱われるべきであり、気分安定薬が適応となる。

授乳中の薬の使用

授乳の栄養的、免疫的、心理的な利点はよく知られています。授乳を予定している女性は、抗うつ剤を含むすべての向精神薬が母乳中に分泌されることを知っておく必要があります。母乳中の濃度は大きく異なるようである。

過去5年間で、授乳中の様々な抗うつ剤の使用に関するデータが蓄積されてきました（Newport et al 2002でレビュー）。三環系抗うつ剤であるフルオキセチン、パロキセチン、セルトラリンの授乳中のデータは有望であり、母乳中の向精神薬に新生児がさらされることによる重大な合併症は稀であることが示唆されている。

双極性障害のある女性にとって、母乳育児はより大きな問題となるかもしれません。第一に、オンデマンドの授乳は母親の睡眠を著しく妨げ、その結果、産後の急性期に再発しやすくなるのではないかという懸念がある。第二に、リチウムやカルバマゼピンなどの様々な気分安定薬を母乳中に曝露することに関連して、授乳中の乳児に毒性が認められたという報告がある。リチウムは母乳中に高濃度で排泄され、乳児の血清レベルは母親の血清レベルの約3分の1から2分の1と比較的高いため、新生児毒性のリスクが高まります。

Learn more in our breastfeeding and Psychiatric Medication specialty area.

How to Prevent PPD

一般集団の中で、どの女性が産後の気分障害を経験するかを確実に予測することは困難ですが、特定のサブグループの女性（すなわち、気分障害の既往のある女性）を特定することは可能です。最近の研究では、産後の気分障害を予防するためには、産後の気分障害を予防することが重要であるとされています。現在の研究では、産後疾患のリスクを減少させるために、出産間近または出産時に予防的な介入を行うことができるとされている。いくつかの研究では、双極性障害や産褥期精神病の既往がある女性は、出産前（妊娠36週）または産後48時間以内にリチウムを用いた予防的治療を行うと効果的であることが示されている。また、産後うつ病の既往のある女性に対しては、出産後に抗うつ薬（TCAまたはSSRI）を予防的に投与することが有益であるとする研究がいくつかある。産後の精神疾患を持つ患者には、この分野に精通した臨床家が様々なサービスを提供している。

産後の気分障害や不安障害の臨床的評価
服薬管理
母乳育児や向精神薬に関する相談
非薬物療法に関する推奨
地域の支援サービスへの紹介

PPDの予防に関するブログ記事はこちらです。

産後の精神疾患に関する最新情報は、こちらのブログをご覧ください。

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