膀胱瘤の診断と治療
簡単に言うと、膀胱瘤とは、骨盤の支持の不具合により膀胱が膣内に突出した状態です（図1）。 X線写真での膀胱瘤の定義は、膀胱底部が恥骨結合の下縁よりも下がっていることである。 恥骨頸部筋膜は、前膣壁に癒着しており、弧状腱膜で骨盤側壁と骨盤内筋膜に付着して膀胱を支えている。 恥骨筋膜の中央部分の損傷は、「中央欠損」膀胱瘤と呼ばれ、前腟壁の膨らみとして見られ、腟縁は様々に失われるが、上外側腟溝は無傷である。
「側方欠損嚢胞」と呼ばれる、腱膜アークスへの膣アタッチメントの破壊による嚢胞は、基本的に正常な膣の敷物を伴った上側の膣溝の消失として、身体検査で見ることができる。 表Iの一般的に使用されている評価システムは、膀胱瘤やその他のタイプの膣脱による骨盤の弛緩の評価に使用できる。
現在、ほとんどの泌尿器科医や婦人科医は、欠損部位を表すのに「中央」や「側方」という用語を使用しており、欠損が発生する理由で説明することはなくなっています。 そのため、欠損の性質や原因（牽引、変位、捻転、膨張など）に応じて膀胱瘤を命名することは現在では稀である。
膀胱炎の診断
ほとんどの場合、膀胱炎の種類と程度は身体検査で容易に判断できる。 しかし、広範な膣脱が膀胱瘤の存在と段階の正確な判断を妨げたり、身体検査が容易にできない場合もある。 このような状況では、膀胱瘤の存在と程度を判断するために、直立安静時および緊張時の膀胱鏡検査が有用である。
膀胱瘤があるだけでは、必ずしも症状が出るわけではありませんが、通常、膣前方のサポートが失われると、膀胱頸部のサポートも失われ、活動中のストレス性尿失禁が一般的に見られます。 まれに、非常に大きな膀胱瘤を持つ患者は、通常、重度の角化による尿道閉塞のために、膀胱を空にすることが困難であると訴えることがある。 このような患者さんは、骨盤の脱出が抑えられているため、仰向けになっているときや、仰向けから直立に移ったときにのみ尿を漏らすことがあります。 しかし、完全に直立すると排尿が困難になります。 膀胱瘤の程度が中程度の場合、膀胱が正常に収縮することができれば、排泄後の残留物は通常、小さくなります。
グレード1または2の膀胱瘤が孤立している無症候性の患者さんは、通常、治療を必要としません。しかし、グレード3、特にグレード4の膀胱瘤を持つ患者さんは、他の関連疾患にかかわらず、衰弱した症状のために治療を必要とします。 患者がストレス性尿失禁の治療を受けている場合は、小さな膀胱嚢腫であっても修復するのが賢明である。
逆に、大きな膀胱瘤は、リリーフバルブとして機能することで、ストレス性尿失禁を覆い隠すことができます。 評価の際には、スポンジスティックや膣パックを用いて脱出部を縮小した後、ストレス操作を繰り返してストレス性尿失禁の有無を評価する必要があります。 多くの場合、明らかな尿失禁がほとんどない患者さんでも、脱出が改善されると重篤な尿失禁が生じることがあります。 潜在的なストレス性尿失禁を治療せずに膀胱嚢腫を治療すると、非常に不幸な患者さんになってしまいます。 私たちの臨床現場では、グレード3および4の膀胱瘤を持つほとんどすべての患者が、日常的な尿失禁治療を受けています。
最後になりましたが、尿道付近の膨らみは、特に患者が憩室の3つの「D」（排尿障害、性交障害、排尿後の水漏れ）を訴えている場合は、尿道憩室の可能性を評価すべきです。
中枢性欠損と側方性欠損の膀胱瘤管理
中枢性欠損の患者は、正中線で恥骨筋膜を再接近させる前方コルポラフィーが最適である。 様々な手法があるが、我々は膣口から膀胱頸部の高さまで複数の断続的な0号吸収性縫合糸を留置する。 膀胱頸部吊り上げ術や恥骨膣スリングを同時に行う場合は、最後の縫合糸を膀胱頸部から約2cm離します（図3）。 縫合糸を外側に置きすぎると、腱膜弧で比較的固定されている筋膜に過度の緊張がかかるため、注意が必要です。
術式、失敗の定義、処置の適応（尿失禁のために行われるものもある）、他の処置との同時進行などが大きく異なり、術後の結果にプラスにもマイナスにも影響するため、様々な報告シリーズの中で長期的な結果を比較することは困難です。 最近の前向き研究では、膀胱嚢腫に対して単独で前方結腸切開術を行った27人の患者において、術後13ヶ月時点での失敗率は7％であった。 Gardyらは、グレード3および4の膀胱嚢腫に対して、前方コルポラピーと失禁処置を組み合わせて治療した場合、平均25ヵ月の追跡調査で10％の膀胱嚢腫再発率を報告しています。
側方の欠損は、骨盤側壁への膣の付着部を再構成する別のアプローチが必要です。
Paravaginal Repair
元々、Paravaginal Repairは腹式で行われていました。 腹部からのアプローチは今でも一般的ですが、膣からのアプローチは合併症が少なく、追加の切開なしに他の膣からの処置を行うことができるため、より一般的になりました。
最近行われたBurch colposuspensionと腹部paravaginal修復法の無作為化比較では、Burch colposuspension（図4）がストレス性尿失禁の治療に有意に効果的であることがわかりました（100% vs 72%）。 腹部と膣部の両方の傍膣欠損の修復には、膣壁（上外側溝が消失している部位）を、睾丸のすぐ遠位から恥骨までの腱膜に縫合する必要がある。 一般的に、この修復には0または2-0の非吸収性縫合糸を使用する。 腹部からのアプローチはBurch手術と同様に、膀胱前部を剥離して傍脂肪を取り除き、縫合糸を腱膜弧と膣の上側角から入れます（図5）。 尿道低動性によるストレス性失禁に対するBurch法。 吸収性または非吸収性の縫合糸を前腟壁から入れ、クーパー靭帯に固定する。
膣の修復は、膀胱頸部から膣の頂点までの正中切開で行います。 膣壁を切開する前に吸収性縫合糸で粘膜縫合予定部位（「新しい」上外側溝）をマーキングしておくと、粘膜剥離を行った後に正確に縫合できることがわかった。
縫合糸を腱膜弧から挿入し、1cm間隔で膣粘膜の外側を通って、恥骨棘から約2cm離れたところから恥骨に向かって配置します。 縫合した糸は、恥骨棘から順に結んでいく。 仙骨靭帯固定を行う場合は、膣粘膜を部分的に閉鎖した後、仙骨靭帯を先に縫合する。
Youngbloodは腹部アプローチを用いた両側の欠損の長期治癒率を約95%と報告しています。
Bladder-Neck Suspension
側方欠損とストレス性失禁を治療する代替法として、4コーナー膀胱頸部吊り上げ術がある。 この方法はグレード2と3の膀胱瘤にのみ使用され、両側に2セットの吊り下げ縫合糸を使用し、近位の吊り下げ縫合糸は枢機卿靭帯のレベルに配置されます。 平均2年後のフォローアップでは、98％の患者が膀胱嚢腫を発症せず、94％が継続していた。 しかし、宮崎と宮崎は、大きな膀胱嚢腫に4コーナー法を行った場合、60％の膀胱嚢腫再発率を報告した。 最近では、6コーナーサスペンションが使用されています。この方法は、膣壁スリングに加えて、カーディナルリガメントに追加の縫合を行うものです。
グレード4の膀胱瘤に対しては、上述の4コーナーサスペンションと標準的な前方コルポラフィーを組み合わせた手術が行われました。 平均34ヶ月で90％の膀胱嚢腫治癒率が報告されています。 最近では、この方法はDexonメッシュを使用した修正膣壁スリングと前方コルポラフィーの併用に取って代わられている(Davis & Geck, Manati, Puerto Rico)。 52人の患者に採用されたこの複合的なアプローチにより、6～24ヵ月の追跡調査で95％のコンティニュアス率と92％の膀胱瘤治癒率が得られた。