Wprowadzenie programu redukcji przyjęć do szpitala (Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP) przez CMS w październiku 2012 r. sprawiło, że redukcja przyjęć do szpitala stała się priorytetem dla każdego kierownika ds. opieki zdrowotnej.
Definicja przyjęć do szpitala
Przyjęcia do szpitala są definiowane przez CMS jako przyjęcie do szpitala uczestniczącego w programie w ciągu 30 dni od wypisu z tego samego lub innego szpitala.
CMS śledzi te sześć warunków i procedur jako część HRRP:
- Niewydolność serca (HF)
- Ostry zawał mięśnia sercowego (AMI)
- Chirurgia pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG)
- Przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD)
- Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
- Wybiórcze hospitalizacje w ramach HRRP.
- Elektywna pierwotna całkowita artroplastyka stawu biodrowego i/lub całkowita artroplastyka kolana (THA/TKA)
- Zapalenie płuc
Każdy z tych stanów jest niezwykle istotny dla organizacji opieki zdrowotnej, jeśli chodzi o pomiar – nie tylko w przypadku jednego z nich, ale także w przypadku innych.Zaległości w zakresie tylko jednego z nich mogą skutkować karami.
Jak obliczane są kary za readmisje
W roku 2020 CMS będzie analizował dane dotyczące szpitali w oparciu o ich wyniki w trzyletnim okresie od 1 lipca 2015 r. do 30 czerwca 2018 r.
Współczynnik korekty płatności (PAF) jest redukcją stosowaną w płatnościach CMS. Jest on obliczany przy użyciu współczynnika nadmiernej readmisji (ERR), który CMS oblicza, patrząc na oczekiwany wskaźnik readmisji szpitala (w oparciu o inne podobne szpitale) i porównując go z rzeczywistym wskaźnikiem readmisji szpitala.
Powiązany artykuł: Nine Ways to Reduce Hospital Readmissions from Hospital Executives
Hospitale, które osiągają wyniki lepsze od średniej, będą miały ERR mniejszy niż 1,0 (i nie są karane), natomiast szpitale osiągające wyniki gorsze od średniej będą miały ERR większy niż 1,0 (i są karane). PAF jest generowany na podstawie ERR i skomplikowanego wzoru. Minimalny PAF wynosi 0,97 (co odpowiada karze 3%, czyli maksymalnej dopuszczalnej karze).
Zmniejszenie płatności jest obliczane poprzez odjęcie PAF od 1,0 i pomnożenie przez 100. Na przykład, szpital z PAF wynoszącym 0,975 będzie miał redukcję płatności o 2,5%:
1,0 – 0,9750 = 0,025 x 100 = 2,5% redukcji
Od momentu rozpoczęcia programu, CMS przyznał 2,5 miliarda dolarów kar, z szacunkową kwotą 564 milionów dolarów w samym roku fiskalnym 2018, w porównaniu do 528 milionów dolarów w 2017 roku. Mimo że istnieją oznaki, że wskaźniki readmisji w różnych typach stanów ulegają poprawie, z 3 241 szpitali ocenianych pod kątem readmisji między październikiem 2017 r. a wrześniem 2018 r., 2 573 (80%) zostało ukaranych.
Maksymalna kara dla szpitali wynosi 3%. Jednak bardzo niewiele szpitali ma kary tak wysokie nałożone przeciwko nim – w roku budżetowym 2017 zaledwie 1,8% szpitali zapłaciło najwyższe kary.
W tej specjalnej trzyczęściowej serii, Managed Healthcare Executive będzie przynosić ostateczny przewodnik na temat zmniejszania readmisji dla każdego z sześciu warunków, które śledzi CMS. W pierwszej części przyjrzymy się szczegółowo, w jaki sposób szpitale mogą zapobiegać ponownym przyjęciom z powodu niewydolności serca.
Aby pomóc Państwa organizacji w skutecznym zmniejszeniu liczby ponownych przyjęć z powodu niewydolności serca, poniżej przedstawiamy kompletny przewodnik po niewydolności serca, zawierający:
- Wskaźniki niewydolności serca według regionów (patrz mapa)
- Przyczyny ponownych przyjęć z powodu niewydolności serca
- Tendencje w zakresie refundacji
- Prawdziwe strategie zmniejszania ponownych przyjęć.
Przyczyny readmisji z powodu niewydolności serca
Przyczyny readmisji są wieloczynnikowe i trudno jest przewidzieć poszczególne przyczyny readmisji.
Catherine J. Ryan, PhD, clinical associate professor, College of nursing, University of Illinois at Chicago Department of Biobehavioral Health Science, Chicago, mówi, że jednym ze sposobów kategoryzacji ponownych przyjęć jest po prostu określenie, czy można im zapobiec, czy nie. Inni kategoryzują przyczyny readmisji jako kliniczne, behawioralne i skoncentrowane na pacjencie, uznając, że odpowiedzialność za readmisję może spoczywać na pacjencie, świadczeniodawcy, systemie szpitalnym lub dowolnej ich kombinacji.
„Ponowne przyjęcia z powodu niewydolności serca były związane z wieloma czynnikami lub cechami” – mówi, dodając, że najczęstsze z nich to zaawansowany wiek, choroba nerek w wywiadzie, cukrzyca w wywiadzie lub przyjęcie z powodu niewydolności serca w ciągu ostatniego roku. Inne czynniki obejmują przyjęcie do szpitala klinicznego, wypisanie wbrew zaleceniom lekarskim lub wypisanie do domu, otrzymanie Medicaid i pochodzenie afroamerykańskie.
Powiązany artykuł: The SDOH Factor That Impacts Heart Disease
Badanie przeprowadzone przez Harvard School of Public Health (HSPH) wykazało, że starsi, czarnoskórzy pacjenci byli bardziej narażeni na ponowną hospitalizację po wcześniejszym pobycie w szpitalu z powodu niewydolności serca z powodu różnic związanych zarówno z rasą, jak i szpitalami, w których pacjenci byli leczeni.
Inne badanie, „The Prevention of Hospital Readmissions in Heart Failure”, przeprowadzone przez David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, wykazało, że wśród ponownie przyjętych do szpitala pacjentów Medicare z niewydolnością serca, pięć najczęstszych rozpoznań podstawowych – niewydolność serca, zaburzenia czynności nerek, zapalenie płuc, arytmia i sepsa – odpowiada za 56% ponownych przyjęć, przy czym żadne inne rozpoznanie nie odpowiada za więcej niż 5%.
„Readmisja potencjalnie odzwierciedla niepowodzenie procesu wypisu; dlatego też planowanie wypisu powinno rozpocząć się w momencie przyjęcia” – mówi Karen M. Vuckovic, PhD, advanced practice registered nurse, division of cardiology, University of Illinois Hospital & Health Sciences System, Chicago. „Jakość życia związana ze zdrowiem, czyli indywidualne postrzeganie zdrowia fizycznego i psychicznego w czasie, przewiduje ponowne przyjęcia do szpitala u pacjentów z niewydolnością serca.”
Tendencje w zakresie refundacji
„W ciągu ostatnich kilku lat położono duży nacisk na zmniejszenie liczby ponownych przyjęć do szpitala, a tym samym na identyfikację pacjentów z najwyższym ryzykiem ponownych przyjęć” – mówi Ryan. „Mimo że nastąpiła redukcja, wskaźniki readmisji pozostają wysokie.”
Na rynku usług pielęgniarskich Zachary Palace, dyrektor medyczny RiverSpring Health Hebrew Home at Riverdale w Bronksie w Nowym Jorku, twierdzi, że przejście na model płatności zależny od pacjenta (PDPM) zapewnia placówkom wyższy zwrot kosztów w przypadku bardziej złożonych pacjentów Medicare Part A, wyjaśniając, że ilość potrzebnej opieki koreluje bardziej bezpośrednio z otrzymywanym zwrotem kosztów.
The ACA upoważniła rząd federalny do karania szpitali za niskie wskaźniki readmisji dla pacjentów Medicare z niewydolnością serca, co spowodowało, że wiele z nich musiało przemyśleć swoje strategie.
Zarządzanie czynnikami ryzyka niewydolności serca: Skuteczne strategie
David Majure, MD, dyrektor medyczny, program mechanicznego wspomagania krążenia, Sandra Atlas Bass Heart Hospital w North Shore University Hospital w Manhasset, Nowy Jork, mówi, że zmniejszenie liczby ponownych przyjęć do szpitala polega na silnym podejściu systemowym i zapewnieniu dobrej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca.
W jego szpitalu grupa znana jako Health Solutions zajmuje się pacjentami objętymi programem HRRP dotyczącym niewydolności serca i podejmuje wysiłki w celu skontaktowania się z nimi w domu.
Jak wyjaśnia, sposób działania polega na dzwonieniu do pacjentów w domu i upewnianiu się, że mają oni w domu odpowiednie zasoby oraz podejmowaniu odpowiednich działań. W ten sposób pomaga się zmniejszyć liczbę ponownych przyjęć do szpitala, a malejące liczby w szpitalu pokazują, że jest to sukces.
„Jeśli pacjenci zostaną ponownie przyjęci, pomaga się im zidentyfikować czynniki, które pomogą zminimalizować ponowne przyjęcie” – mówi Majure.
Program Get With The Guidelines-Heart Failure American Heart Association jest programem poprawy jakości w szpitalach, który zapewnia pomoc świadczeniodawcom w utrzymaniu aktualnych wytycznych postępowania.
W wytycznych zauważono, że rozsądne jest zaplanowanie wczesnej wizyty kontrolnej (w ciągu siedmiu do 14 dni) i wczesnej kontroli telefonicznej (w ciągu trzech dni) po wypisie ze szpitala. W odpowiedzi na to zalecenie większość programów HF uwzględnia telefoniczną wizytę kontrolną po wypisie ze szpitala, choć dane dotyczące tego zalecenia są niejednoznaczne. Dlatego Vuckovic zauważa, że każdy program musi ocenić, co sprawdza się w jego populacji.
„Badania, w których uwzględniono telefoniczną wizytę kontrolną, zwykle obejmują inne interwencje” – mówi. „W programie TARGET-HF znajduje się instrukcja, w której opisany jest proces i skrypty rozmowy.”
Na przykład, inicjowana przez lekarza rozmowa telefoniczna z pacjentem po wypisie ze szpitala jest prostą i efektywną kosztowo metodą, która pozwala lekarzom na kontakt z pacjentem po wypisie ze szpitala w celu sprawdzenia jego samopoczucia, sprawdzenia lub wzmocnienia instrukcji dotyczących wypisu i zajęcia się kwestiami, które mogą potencjalnie prowadzić do niekorzystnych wyników.
„Zajmowanie się podstawowymi potrzebami pacjentów z niewydolnością serca jest niezbędne, aby pomóc im w radzeniu sobie z chorobą” – mówi Vuckovic. „Na przykład jeden z miejskich szpitali pedagogicznych zauważył, że zapewnienie mieszkania osobom bezdomnym w fazie przejściowej sprawiło, że pacjenci chętniej zgłaszali się na wizyty kontrolne.”
Hebrew Home wykorzystuje wytyczne AMDA (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) Heart Failure Clinical Practice Guide jako swój protokół leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Palace wyjaśnia, że wytyczne są zawarte w niewielkim podręczniku, łatwe do przeczytania i dostarczają klinicystom kluczowych informacji na temat rozpoznawania niewydolności serca, jej oceny oraz leczenia i monitorowania osiągnięć. Dzięki temu wszyscy mają dostęp do najlepszych praktyk i pewność, że stosują najbardziej aktualną medycynę.
„Mamy również pełnoetatowych lekarzy i zapewniamy kompleksowe szkolenia dla wszystkich naszych zespołów klinicznych na temat tego, czego należy szukać i jakie kroki podjąć” – mówi Palace. „Dzięki tym wysiłkom jesteśmy w stanie poradzić sobie z większością pacjentów w naszym ośrodku, a co za tym idzie, mamy niską liczbę ponownych przyjęć.”
Powiązany artykuł: How Health Systems Use Pharmacists to Reduce Readmissions
Anecdotally, he shares families often talk about how their mom or dad when at different facilities, would end up in ER every few weeks with heart failure, but since coming to Hebrew House, they haven’t go out at all. Jest to zasługa, jak twierdzi Palace, zarządzania tymi pacjentami we własnym zakresie.
Hebrew Home zainwestował również w technologię, taką jak bezkontaktowe ciągłe monitorowanie parametrów życiowych, aby pomóc w identyfikacji pacjentów zagrożonych zaostrzeniem niewydolności serca. Jest to trend, za którym podążają inni, a Palace twierdzi, że jest to ważne, ponieważ działa jak oczy i uszy, gdy pielęgniarki nie ma w pokoju, czyli przez znaczną część czasu.
„U pacjentów z CHF kluczowym ryzykiem, którego należy szukać, jest wzrost ilości płynów. Płyn gromadzi się, a kiedy pacjenci kładą się, przemieszcza się on z nóg i zbiera w płucach. Wskaźnikiem, na który zwracamy uwagę, jest duszność” – mówi Palace. „Monitorujemy również wagę, szybki wzrost wagi to kolejny sposób na monitorowanie retencji płynów. Widzimy również wiele nowych technologii pojawiających się na rynku, zaprojektowanych specjalnie po to, aby pomóc w identyfikacji zmian.”
Ośrodek przyjął również kamizelkę ReDS Vest, niedawno zatwierdzoną technologię. Technologia ta jest kamizelką, którą pielęgniarka zakłada pacjentowi i która ma wbudowany czujnik odczytujący obraz klatki piersiowej od przodu do tyłu i może określić całkowitą objętość wody w płucach. Jest to również istotne w identyfikacji pacjentów z niewydolnością serca.
Szpitale, które odniosły sukces w zmniejszaniu liczby ponownych przyjęć do szpitala, które były zarejestrowane w inicjatywie Hospital to Home Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego, stanowiącej źródło informacji dla szpitali i świadczeniodawców opieki kardiologicznej zaangażowanych w poprawę przejścia ze szpitala do domu i zmniejszenie ryzyka kar federalnych związanych z wysokimi wskaźnikami ponownych przyjęć, stworzyły podsumowanie 10 kluczowych praktyk. Spośród tych 10 praktyk, trzy dotyczyły zarządzania lekami.
„Edukacja na temat przeznaczenia każdego leku, zmian w dawkach/częstotliwości, które z nich należy odstawić, które są nowe i jak je prawidłowo przyjmować została uznana za niezbędną do samodzielnego zarządzania. Uzgadnianie leków jest niezbędne” – mówi Vuckovic.
Palace twierdzi, że przestrzeganie zaleceń jest znacznie łatwiejsze do opanowania w ośrodku opieki, gdzie lekarze mają oko na pacjenta, a personel kliniczny pomaga w przestrzeganiu zaleceń.
Vuckovic twierdzi, że odpowiednie kulturowo, wielodyscyplinarne planowanie wypisu i edukacja ułatwiają przestrzeganie zaleceń i zmniejszają liczbę ponownych przyjęć do szpitala. Badania wykazały, że samoopieka (np. dieta, przyjmowanie leków i radzenie sobie z objawami) jest w dużej mierze niewystarczająca w populacjach mniejszości etnicznych, co wskazuje na obszar, na który należy położyć większy nacisk – zwłaszcza, że samoopieka może być głównym elementem zmniejszającym liczbę ponownych przyjęć do szpitala.
„Musimy zmienić nasze podejście z opieki szpitalnej na zapewnienie samoopieki w domu, ponieważ większość opieki nad pacjentem odbywa się w domu, a nie w szpitalu” – mówi. „Świadczeniodawcy powinni wykorzystywać każdą okazję do wzmacniania zasad samoopieki i edukacji.”
Nicholas Hamm jest redaktorem w Managed Healthcare Executive. Keith Loria jest wielokrotnie nagradzanym dziennikarzem, który od blisko 20 lat pisze dla największych gazet i magazynów.