Heading

Przypadek

Dr Sachem, lekarz pogotowia w regionalnym centrum leczenia oparzeń, utrzymywał stosunkowo pustą poczekalnię przez większość weekendu Dnia Pamięci, pomimo niedawnej ciepłej pogody. O 3:00 nad ranem w poniedziałek, przez radio nadeszła wiadomość. Karetką przywieziono rannych strażaków z dwuramiennego pożaru domu. Pięć minut później salę urazową spowijał kwaśny zapach sadzy i spalonego ciała.

Ciężko poparzony 41-letni strażak o nazwisku Worther skarżył się tylko na ból nogi. „Hej doktorku! Musi pan naprawić moją nogę. Byliśmy na pierwszym piętrze, próbując wrócić do głównej sypialni, kiedy zdałem sobie sprawę, że pożar zaczął się w piwnicy. Zanim się zorientowałem, zostałem uwięziony na dole pod belką”. Medyk, który był przy pożarze, poinformował, że pan Worther był w płomieniach przez 3 minuty, zanim został wyciągnięty. Spojrzenie pierwszego ratownika na dr Sachem powiedziało jej, że było coś jeszcze, czego nie można było wypowiedzieć.

Lekarze usunęli po drodze dużą część spalonego ubrania pana Worthera; kiedy zespół urazowy otworzył koce, skóra odkleiła się wraz z tkaniną, a duża część jego ciała miała biały połysk. Prawa noga strażaka miała złożone złamanie kości udowej i była poparzona na czarno. Jego lewa ręka, ramiona i twarz zostały oszczędzone, ale usta i broda były pełne sadzy. Dr Sachem obliczyła, że oparzenia pełnej grubości pokryły 85 procent ciała pana Worthera i podejrzewała znaczne wdychanie dymu. Przypomniała sobie tragiczny przypadek ze swojej rezydentury, kiedy to zespół na oddziale intensywnej terapii nie był w stanie nadążyć za utratą płynów przez ciężko poparzonego pacjenta i ten zmarł po 3 tygodniach pod respiratorem. To właśnie mówił lekarz swoimi oczami. Ale ostatnie wysiłki w jej centrum oparzeń sugerowały, że pacjent może mieć 10 procent szans na przeżycie.

Po tym, jak powiedziała mu o rozległości oparzeń, strażak zapytał szczerze: „Czy przeżyję, doktorze?”. Dr Sachem odpowiedziała: „Założymy ci centralną linię, aby podawać ci płyny i przygotujemy się do intubacji, ponieważ wkrótce będziesz miał problemy z samodzielnym oddychaniem.” Gdy ustawiała swój sprzęt, pacjent poprosił swoich kolegów o opuszczenie sali. Spojrzał dr Sachem w oczy i powiedział jej wyraźnie: „Widziałem już wiele przypadków śmierci w wyniku poparzeń i wiem, do czego to zmierza. Proszę, pozwól mi umrzeć. Po prostu daj mi coś, żebym nic nie czuł, ale nie pozwól mi żyć.”

Komentarz

Jeden z największych dylematów dla lekarzy medycyny ratunkowej pojawia się, gdy pacjent odmawia leczenia, które jest niezbędne do podtrzymania życia i zdrowia. Kiedy pacjent w potrzebie wyraźnie odmawia podtrzymującego życie leczenia w nagłych wypadkach, lekarz musi wybrać pomiędzy niepożądanymi opcjami rezygnacji z korzystnego leczenia i wymuszenia leczenia na kompetentnym, ale niechętnym pacjencie, z których obie mają potencjalne konsekwencje etyczne i prawne. Przywilej postępowania w nagłych wypadkach” nie pozwala lekarzom na leczenie kompetentnych pacjentów w nagłych wypadkach, którzy odmawiają leczenia; ale jak ocenić zdolność podejmowania decyzji przez zranionego pacjenta?

W przedstawionym powyżej przypadku pan Worther doznał oparzeń pełnej grubości na 85% całkowitej powierzchni ciała, urazu inhalacyjnego i złamania kości udowej. Większość lekarzy stwierdziłaby, że te obrażenia nie pozwalają na przeżycie. Jednak w warunkach nagłego wypadku możemy z pewnością przedłużyć jego życie, udaremnić nieuchronną śmierć i zwiększyć prawdopodobieństwo przeżycia, rozpoczynając natychmiastowe leczenie z zastosowaniem płynów infuzyjnych i wspomagania wentylacji. Pozwoli to przynajmniej na czas na pełną ocenę i, być może, dokładniejsze rokowanie. Ale pan Worther odmawia tego podtrzymującego życie leczenia. W oparciu o te fakty musimy ustalić, czy ma on zdolność do podejmowania decyzji, a jeśli tak, to czy rozumie konsekwencje odmowy leczenia.

Zdolność do podejmowania decyzji (DMC) istnieje na pewnym kontinuum, odnosząc się do zdolności pacjenta do podjęcia konkretnej decyzji w konkretnym czasie; nie jest to określenie globalne. „Zdolność do podejmowania decyzji medycznych jest obecna, gdy pacjent jest w stanie zrozumieć informacje o stanie zdrowia i jego konsekwencjach, rozumować i rozważać różne wybory, dokonać wyboru zgodnego z jego/jej wartościami i celami, zakomunikować ten wybór lekarzowi i utrzymać ten wybór konsekwentnie w czasie” .

Prawo kompetentnych, nieśmiertelnie chorych osób do odmowy leczenia ratującego życie zostało szeroko nagłośnione w przypadku Daxa Cowarta, 25-latka, który został ciężko poparzony. Pan Cowart, który jest teraz prawnikiem, argumentuje, że jako osoba o nienaruszonej zdolności do podejmowania decyzji, miał prawo odmówić leczenia i umrzeć i że to prawo zostało naruszone. Dwóch psychologów uznało, że Cowart był kompetentny do odmowy leczenia z powodu dręczącego bólu i przekonania, że jego przyszłość byłaby niezgodna z pożądaną przez niego jakością życia. Jego lekarze, którzy twierdzili, że nie miał on zdolności do podejmowania decyzji, a zatem nie mógł odrzucić leczenia, unieważnili odmowę opieki przez Cowarta. W innych sprawach sądowych leczenie ratujące życie wbrew woli kompetentnego pacjenta skutkowało pozwami o pobicie, zaniedbanie medyczne i brak świadomej zgody .

Określenie zdolności do wyrażenia zgody lub odmowy leczenia jest kliniczną oceną opartą na poznawczym i fizycznym funkcjonowaniu pacjenta oraz złożoności, ryzyku i możliwych reperkusjach rozpatrywanego leczenia. Jest to niezbędna umiejętność dla lekarzy medycyny ratunkowej, którzy często muszą delikatnie i precyzyjnie poruszać się po cienkiej linie między pilną potrzebą medyczną a imperatywem etycznym. Ocena zdolności do podejmowania decyzji jest kluczowa dla zapewnienia opieki medycznej, która respektuje autonomię pacjenta, ponieważ zgoda pacjenta na leczenie lub odmowa leczenia jest nieważna, chyba że jest on zdolny do podejmowania decyzji medycznych.

Poinformowana zgoda i świadoma odmowa pozwalają kompetentnym pacjentom na wybór leczenia zgodnie z ich wartościami, celami i priorytetami na przyszłość. Kiedy pacjenci odmawiają zalecanego leczenia podtrzymującego życie, obowiązkiem lekarza jest ustalenie, czy pacjent ma zdolność podejmowania decyzji, aby odrzucić leczenie. Odmowa opieki w warunkach ostrego dyżuru stwarza napięcie między dobroczynnością a autonomią pacjenta, przy czym decydujące znaczenie ma określenie zdolności do podejmowania decyzji.

Istnieją różne modele, które można wykorzystać do oceny DMC. Jeden z nich zachęca lekarzy do oceny: braku jakichkolwiek poważnych deficytów poznawczych, osądu pacjenta, zrozumienia, zdolności do wyboru między różnymi opcjami, zdolności do wyrażenia wyboru i stabilności wyboru w czasie. Inny model, MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, to ustrukturyzowany wywiad dostosowany do konkretnej sytuacji pacjenta, którego przeprowadzenie i ocena trwa 20 minut. Obecnie nie ma formalnych, praktycznych wytycznych wydanych przez towarzystwa zawodowe dotyczących oceny DMC pacjenta. Wynika to najprawdopodobniej z wyjątkowości scenariusza każdego pacjenta i faktu, że DMC musi być oceniana indywidualnie dla każdego przypadku.

Ogólnie, jeśli pacjent ze zdolnością do podejmowania decyzji odmawia zalecanego leczenia, jego odmowa musi być honorowana i akceptowana. Jeśli jednak pacjent odmówi leczenia ratującego życie, czy decyzja powinna być utrzymywana w innych standardach?

W modelu „skali ruchomej” zdolności do podejmowania decyzji, w miarę wzrostu ryzyka i konsekwencji, pacjenci mogą potrzebować wykazać wyższy poziom zdolności do podejmowania decyzji niż w mniej krytycznych okolicznościach. Model ten jest kalibrowany w celu odzwierciedlenia ryzyka związanego z wyborem pacjenta poprzez zwiększenie surowości wymaganego standardu zdolności. Aby go użyć, lekarze muszą nawigować między poszanowaniem autonomii pacjenta a ochroną pacjentów przed prawdopodobnie śmiertelnymi konsekwencjami złej decyzji . Ostatecznie należy udowodnić, że pacjent podjął autonomiczną decyzję opartą na maksymalizacji własnego interesu, tak jak on lub ona go definiuje, nawet jeśli wybór nie był oczekiwany lub zalecany przez lekarza dla większości pacjentów stojących przed tą samą decyzją.

Zdolność podejmowania decyzji może być zmieniona lub przesłonięta przez warunki patofizjologiczne, takie jak ostra choroba fizyczna lub psychiczna, urazowe uszkodzenie mózgu, silny ból, leki przeciwbólowe, zażywanie substancji (odstawienie lub przedawkowanie) oraz czynniki emocjonalne, w tym stres, zaprzeczanie i myśli samobójcze. Z pewnością, pacjent w śpiączce, pacjent z poważną demencją lub zaintubowany, z urazem głowy nie ma zdolności decyzyjnych. Zgodnie z „wyjątkiem sytuacji nagłych”, natychmiastowa interwencja może być przeprowadzona bez świadomej zgody w celu zapobieżenia śmierci lub poważnemu kalectwu. Wyjątek sytuacji nagłych opiera się na założeniu, że rozsądna osoba wyraziłaby zgodę na leczenie w celu zachowania życia i zdrowia, gdyby była w stanie.

I odwrotnie, pacjent, który jest czujny, komunikatywny i rozumie sytuację, ma możliwość kierowania swoją opieką zdrowotną. Szare strefy znajdują się pomiędzy. W rzeczywistości zdolność do podejmowania decyzji jest częściej kwestionowana, gdy pacjent odmawia zalecanego leczenia. Chociaż czynniki wymienione powyżej mogą ograniczać zdolność pacjenta do podejmowania decyzji, istotne jest, aby lekarz pogotowia nie utożsamiał obecności stanu upośledzającego z brakiem zdolności do podejmowania decyzji. Podobnie, brak zgody z zaleceniem lekarza nie jest podstawą do stwierdzenia, że pacjent nie ma zdolności do podejmowania decyzji.

W warunkach nagłych istnieją ograniczenia w określaniu DMC. W nagłych przypadkach medycznych, wymagających pilnego działania i podjęcia decyzji, lekarz nie ma luksusu czasu na konsultacje z psychiatrami, komisją etyczną lub radcą prawnym szpitala. Prawdziwie nagłe sytuacje są z definicji ograniczone czasowo, a lekarz musi ocenić DMC najlepiej, jak potrafi. Kultura medycyny ratunkowej polega na zachowaniu życia za wszelką cenę. W nagłych przypadkach choroby i urazów nie można przewidzieć szans na przeżycie i wyniku leczenia. W związku z tym, lekarze medycyny ratunkowej zazwyczaj „błądzą po stronie życia” .

Ale jak zmienia się reakcja medyczna, jeśli leczenie choroby zagrażającej życiu może być daremne? Jako strażak, który był świadkiem obrażeń i śmierci innych ofiar poparzeń, pan Worther może lepiej niż większość rozumieć znaczenie swoich obrażeń. Obecnie jest on spójny i zdolny do przedstawienia powodów odmowy opieki. Nie ma dowodów na to, że jego sensorium jest zmącone przez leki przeciwbólowe, ból (ponieważ oparzenia są pełnej grubości, pan Worther jest niewrażliwy) lub inny proces patofizjologiczny. Dodatkowo, pan Worther wyprosił swoich współpracowników z pokoju, więc nie wygląda na to, żeby znajdował się pod jakimkolwiek przymusem emocjonalnym lub psychologicznym. Innymi słowy, pan Worther wydaje się być kompetentnym pacjentem działającym dobrowolnie, wyrażającym wybór, który jest zgodny z jego wartościami i życzeniami. Czy dr Sachem powinien uszanować prawo pana Worthera do odmowy leczenia?

Uszanowanie prośby ciężko poparzonego strażaka o wstrzymanie leczenia pozwala mu umrzeć z powodu choroby i obrażeń, na które cierpi. Z klinicznego punktu widzenia można by stwierdzić, że podjęcie leczenia w tym przypadku po prostu przedłuża śmierć, a nie chroni życie. Pan Worther domaga się jedynie leków przeciwbólowych, a nie recepty na śmiertelny lek. Respektując jego prośbę o wstrzymanie leczenia podtrzymującego życie, respektujemy autonomię pacjenta zdolnego do podejmowania decyzji, który rozumie ryzyko odmowy leczenia. Zapewnienie niektórym pacjentom godnej śmierci może być równie ważne, jak ratowanie życia innym .