Przypadek
Dr Robles jest specjalistą medycyny sportowej w grupowej praktyce w dużej aglomeracji miejskiej. Podczas gdy niektórzy z jej pacjentów uprawiają sport zawodowy, zajmuje się ona również wieloma młodszymi sportowcami. Jest aktywnym członkiem kilku lokalnych stowarzyszeń zawodowych i często uczestniczy w konferencjach ze swoimi kolegami z dziedziny medycyny sportowej w całym kraju.
Dzisiaj została poproszona o wizytę u 18-letniej Alison, uczennicy szkoły średniej i obiecującej piłkarki. Alison ma imponujący rekord jako center forward, a jej zespół jest przygotowany do wejścia do krajowego mistrzostwa. Alison czuje, że jej wyniki w tej konkurencji mogą również wpłynąć na stypendia, które ma nadzieję otrzymać, gdy wejdzie do college’u w następnym roku akademickim.
Jak dr Robles wchodzi do pokoju, widzi, że Alison jest wyraźnie niewygodna, trzymając okład z lodu na kolanie. Po krótkim wywiadzie i badaniu fizykalnym, dr Robles stwierdza, że Alison zraniła się w więzadło krzyżowe przednie (ACL). Mówi, że Alison nie może uprawiać sportu polegającego na cięciu i skręcaniu, takiego jak piłka nożna z uszkodzonym ACL, ponieważ może to spowodować dalsze, nieodwracalne uszkodzenia chrząstki stawowej i łąkotek.
Alison pochyla się do przodu. „Rozumiem, co mówisz, ale mistrzostwa są na linii. Muszę zagrać w tym meczu. Szkoła nie pozwoli mi grać bez zaświadczenia od lekarza.”
Doktor Robles potrząsnęła głową i powiedziała: „Nie mogę zalecić, aby wróciła Pani do gry z kontuzją kolana.”
Alison myśli przez chwilę, a potem pyta: „Cóż, a co jeśli napisze Pani do szkoły, że mimo iż nie zaleca Pani, abym grała, jestem teraz dorosła i akceptuję ryzyko, które mi Pani wyjaśniła. Wtedy mogę po prostu grać z ortezą na kolano i cała odpowiedzialność spada na mnie.”
Dr Robles jest zaskoczona, ale szybko odzyskuje opanowanie i ponownie podkreśla swoje konserwatywne zalecenia. Alison powtarza swoją sugestię – że dr Robles powinien napisać notatkę wyjaśniającą, że Alison może zdecydować czy chce grać czy nie, tak długo jak bierze na siebie odpowiedzialność za grę na uszkodzonym kolanie. Dr Robles zastanawia się, czy Alison rozumie długoterminowe konsekwencje dalszego uszkodzenia kolana.
Komentarz
Etyka lekarska jest zaangażowana w prawie każdą decyzję podejmowaną przez lekarza. Na szczęście większość decyzji jest prosta i motywowana chęcią pomocy pacjentowi. Podanie odpowiedniego antybiotyku lub zalecenie i wykonanie prawidłowego zabiegu chirurgicznego nie powoduje konfliktów. Problemy pojawiają się, gdy zasady etyczne wchodzą ze sobą w konflikt.
Cztery główne zasady etyczne w zachodniej etyce medycznej to szacunek dla autonomii, dobroczynność, nieszkodliwość i sprawiedliwość. Szacunek dla autonomii to szacunek dla pacjenta jako decydenta; dorosła osoba o zdrowych zmysłach ma prawo do podejmowania decyzji dotyczących swojego ciała. Dobroczynność jest obowiązkiem czynienia dobra w imieniu pacjenta. Nonmaleficence to obowiązek unikania szkodzenia pacjentowi. A sprawiedliwość to uczciwość w dystrybucji zasobów opieki zdrowotnej, jak również poszanowanie prawa.
Ten przypadek pokazuje napięcie między etycznymi zasadami autonomii i nieszkodzenia. Autonomia ponownie odnosi się do zasady, że dorosła osoba o zdrowych zmysłach ma prawo do podejmowania decyzji o leczeniu swojego ciała. U jej podstaw leży poszanowanie godności pacjenta i jego zdolności do wyboru najlepszego sposobu leczenia. Kiedy dobroczynność przeważa nad szacunkiem dla autonomii, nazywamy to paternalizmem – ideą, że bardziej wykształcony i wyszkolony lekarz podejmuje decyzje w imieniu pacjenta, aby jak najlepiej zabezpieczyć jego interesy.
Alison jest dorosłą, zdrową osobą, która czuje, że w jej najlepszym interesie jest gra w piłkę nożną, mimo że ma uszkodzone więzadło krzyżowe. Ona jasno rozumie, że gra z zerwanym ACL naraża ją na ryzyko dalszych obrażeń, jak sama twierdzi, że weźmie na siebie ryzyko tego potencjalnego scenariusza. Dla niej gra w meczu o wysoką stawkę może mieć wiele korzyści, być może stypendia w college’u, a może nawet przyszłość w zawodowym sporcie. W ostatnich latach widzieliśmy, jak zawodowi sportowcy podejmowali takie decyzje, np. kiedy rozgrywający Philip Rivers zagrał w meczu National Football League ze znanym zerwaniem ACL. Ale dr Robles, pamiętając o zasadzie nonmaleficence, waha się, czy pozostawić decyzję Alison, ponieważ obawia się, że Alison dalej będzie uszkadzać kolano – dozna krzywdy – i że ona, dr Robles, do tego dopuści. Nonmaleficence bierze górę nad szacunkiem dla autonomii. Skrajnym przykładem może być pacjent, który żąda amputacji zdrowej nogi. Szkodzenie pacjentowi nie jest dopuszczalne tylko dlatego, że pacjent tego chce i jest przy zdrowych zmysłach.
Jeśli Alison chce grać wbrew zaleceniom lekarskim, może to załatwić ze swoim wydziałem sportowym. Dr Robles nie powinien jednak dopuszczać jej do uprawiania sportu. Co więcej, Alison prosi dr Roblesa, w efekcie, o oszustwo w ramach swoich możliwości zawodowych. Społeczeństwo i pacjenci pokładają zaufanie w lekarzach, ponieważ oczekują, że lekarze będą, między innymi, prawdomówni, a oszukiwanie – nawet pośrednio – narusza to zaufanie. Dr Robles nie może kontrolować tego, co Alison zrobi po wyjściu z gabinetu lekarskiego, ale jej obowiązkiem jako lekarza jest poinformowanie Alison o ryzyku związanym z grą z uszkodzonym kolanem ACL i odradzenie Alison tej gry.