Heading

Abstract

45-letnia kobieta zgłosiła się na kontrolne badanie endoskopowe z powodu łagodnego bólu brzucha spowodowanego wrzodami żołądka. 3 dni później wystąpił u niej silny, wyraźnie odmienny rodzaj bólu z porodowymi skurczami. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość ograniczoną do obszaru 1 × 1 cm oraz dodatni objaw Carnetta. Ból ustąpił całkowicie po 10 min od podskórnego wstrzyknięcia lidokainy. U pacjentki rozpoznano zespół uwięźnięcia nerwu skórnego przedniego. Ból powrócił w ciągu kilku godzin i kilka dni później wykonano neurektomię przednią. Ból ustąpił natychmiast i w ciągu 3 lat obserwacji nie obserwowano jego nawrotu.

© 2020 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Zespół uwięźnięcia nerwu skórnego przedniego (ACNES) jest często pomijaną przyczyną bólu ściany jamy brzusznej spowodowanego uwięźnięciem nerwów międzyżebrowych. Chociaż artykuł Johna Carnetta z 1926 roku doprowadził do wzrostu akceptacji faktu, że ból może pochodzić ze ściany jamy brzusznej, ACNES pozostaje niedostatecznie zdiagnozowany. Sugeruje się wiele przyczyn tego stanu rzeczy, w tym pomijanie go w podręcznikach medycznych, narządowy sposób myślenia współczesnych lekarzy, niemożność rozpoznania choroby w badaniach obrazowych oraz brak specjalistów od bólu ściany jamy brzusznej. Koszty medyczne do momentu postawienia diagnozy wyniosły w jednym z badań średnio 1 133 USD i mogą sięgać nawet 11 500 GBP. Z drugiej strony, diagnostyka i leczenie są stosunkowo proste, gdy ACNES zostanie włączony do diagnostyki różnicowej. Przedstawiamy przypadek 45-letniej kobiety, u której zdiagnozowano ACNES podczas obserwacji z powodu innego rodzaju bólu brzucha spowodowanego wrzodami żołądka. Jest to pierwsze doniesienie o ACNES występującym po endoskopii.

Prezentacja przypadku

45-letnia kobieta zgłosiła się do naszego oddziału w celu oceny łagodnego, tępego bólu w nadbrzuszu. W wywiadzie miała reumatoidalne zapalenie stawów, astmę, niedoczynność tarczycy, endometriozę, przewlekłą chorobę nerek, niedokrwistość i zaburzenia somatoformiczne. Kilka lat wcześniej przeszła również operację laparoskopową w celu oceny i leczenia niepłodności. Przyjmowała 15 leków, w tym prednizolon (5 mg/dobę), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i inhibitor pompy protonowej. Ból stawów często skłaniał ją do stosowania ponad trzykrotnie większej dawki NLPZ niż maksymalna dopuszczalna, wbrew zaleceniom reumatologa.

Badanie jamy brzusznej było bez zmian, bez tkliwości brzucha. Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) ujawniła liczne płytkie owrzodzenia w antrum żołądka, bez zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka (ryc. 1a). U pacjentki rozpoznano owrzodzenie polekowe. Inhibitor pompy protonowej zastąpiono kompetycyjnym blokerem kwasu potasowego i odstawiono NLPZ. Uzyskano pewne złagodzenie objawów. Trzy miesiące później pacjentka zgłosiła się na kontrolną EGD, ponieważ objawy powróciły. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykonana w międzyczasie z innych powodów była bez zmian. W badaniu EGD (ryc. 1b) stwierdzono nasilenie owrzodzeń żołądka, które ponownie ograniczały się do przedżołądka. Przepisano podwójną dawkę kompetytywnego blokera potasu.

Trzy dni po drugiej EGD pacjentka skarżyła się na silny ból nadbrzusza z ostrymi, przypominającymi poród skurczami. Ból ten był wyraźnie odmienny od wcześniejszego bólu brzucha. Nasilał się przy poruszaniu się i utrzymywał się pomimo przyjmowania tabletek z acetaminofenem co 2 h. W chwili zgłoszenia pacjentka była w ciężkim stanie, krzyczała i była niespokojna. Badanie fizykalne wykazało silną tkliwość ograniczoną do obszaru 1 × 1 cm po lewej stronie mięśnia prostego brzucha, 3 cm ogonowo od łuku kostnego. Nie wyczuwano żadnych mas. Odnotowano osłabienie czucia bólu i temperatury w obszarze 2 × 4 cm otaczającym obszar zlokalizowanej tkliwości. Objaw Carnetta był dodatni. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały niedokrwistość, limfocytopenię i podwyższoną kreatyninę zgodną z wartościami wyjściowymi pacjenta. Białe krwinki i białko C-reaktywne były w granicach normy. Miano antygenów wirusa cytomegalii było ujemne.

Po tym jak dożylne środki przeciwbólowe okazały się nieskuteczne, wykonano 10 ml podskórne wstrzyknięcie 1% lidokainy w miejsce największego bólu. Ból ustąpił całkowicie w ciągu 10 minut. U chorego rozpoznano ACNES, najprawdopodobniej z zajęciem 8. lewego nerwu międzyżebrowego. Ból powrócił kilka godzin później. Próbowano wykonać 10 ml zastrzyk podskórny ze steroidami dodanymi do 1% lidokainy, który również przyniósł ulgę tylko do następnego ranka. Skonsultowano się z chirurgiem plastycznym i 12 dni po wystąpieniu ACNES wykonano neurektomię przednią. Ostry ból ustąpił natychmiast po operacji. Kiedy początkowy tępy ból nadbrzusza powrócił w następnym miesiącu, kontrolne badanie EGD (ryc. 1c) ujawniło gojące się wrzody. Podejrzewano dyspepsję czynnościową i odpowiednio dostosowano leki. Ból brzucha ustąpił całkowicie w ciągu 3 miesięcy po operacji. Kontrolne badanie EGD 5 miesięcy po operacji (ryc. 1d) potwierdziło całkowite wygojenie wrzodów żołądka z pozostawieniem blizn po owrzodzeniach. W ciągu 3 lat obserwacji nie zaobserwowano nawrotu żadnego z rodzajów bólu brzucha.

Dyskusja

ACNES jest najczęstszą postacią bólu ściany brzucha spowodowaną łagodnym uwięźnięciem nerwów międzyżebrowych. Ból ściany jamy brzusznej może być spowodowany różnymi przyczynami, w tym przepuklinami, endometriozą, zespołem wysuwającego się żebra, może pojawić się po operacjach w obrębie jamy brzusznej lub być związany z patologią wewnątrzbrzuszną trzewną. Ból brzucha zazwyczaj objawia się izolowanym bólem ogniskowym z prawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych i obrazowych. Istnieje jedno doniesienie, które sugeruje potencjalną rolę ultrasonografii lub obrazowania zasobów magnetycznych w diagnostyce ACNES, a dalsze badania w tym zakresie są uzasadnione.

W badaniu 1 116 pacjentów przeprowadzonym przez Mol et al., ACNES występował 3,7 razy częściej u kobiet. Mediana wieku wynosiła 42 lata, ale ACNES opisywano zarówno u dzieci, jak i u osób starszych. U około połowy pacjentów ból pojawia się nagle, może pochodzić z każdego z nerwów międzyżebrowych dolnych, ale najczęściej występuje w prawym kwadrancie dolnym. Obszar bólu może być bardzo ograniczony, często do obszaru jednego palca. Miejscowe zaburzenia somatosensoryczne wokół punktu maksymalnego bólu obserwowane są u 78% pacjentów. Obustronny ból zgłaszany jest w 13% przypadków .

Dodatni objaw Carnetta, charakteryzujący się zwiększoną tkliwością przy zwiększonym napięciu brzucha, obserwowany jest u około 87% pacjentów z ACNES. Podczas gdy objaw Carnetta był również pozytywny u 86% pacjentów z psychogennym bólem brzucha w jednym z badań, zmniejszenie bólu po wstrzyknięciu lidokainy do punktów spustowych może różnicować te dwie jednostki. Co ciekawe, w tym samym badaniu u 1 z 6 pacjentów z wrzodami żołądka również stwierdzono dodatni wynik testu na obecność objawu Carnetta.

Współistniejące choroby w badaniu amerykańskim obejmowały otyłość/nadwagę (83,9%), czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (33,9%), przewlekły ból w dolnej części pleców (30,1%) oraz chorobę refluksową przełyku (27,1%). Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od wstrzyknięć punktów spustowych, które również pomagają w postawieniu diagnozy. Holenderskie randomizowane badania kontrolowane wykazały korzyść z 1% zastrzyków z lidokainy w punkty spustowe w porównaniu z placebo, brak dodatkowych korzyści z dodania steroidów do lidokainy oraz skuteczność otwartej neurektomii chirurgicznej w przypadku bólu opornego na zastrzyki w punkty spustowe.

W naszym przypadku pacjent miał dwie różne przyczyny bólu nadbrzusza. Może to sprawić, że rozpoznanie ACNES stanie się większą przeszkodą, jak doświadczyli Lam i Vasey w przypadku ACNES pojawiającego się u pacjenta z chorobą Crohna. Biorąc pod uwagę wywiad w kierunku zaburzeń somatoformicznych, psychogenne bóle brzucha i dyspepsja czynnościowa również znajdowały się w naszej diagnostyce różnicowej. Badanie fizykalne, w tym dodatni objaw Carnetta, pozwoliło nam zawęzić diagnostykę różnicową do ACNES i bólu psychogennego, podczas gdy iniekcja punktów spustowych doprowadziła nas do ostatecznej diagnozy ACNES.

Etiologia ACNES u naszego pacjenta również stanowiła wyzwanie. Podczas gdy ponad połowa przypadków ACNES powstaje spontanicznie, inne znane czynniki wyzwalające to niedawna operacja brzuszna, uraz brzucha, ćwiczenia, ciąża i grypa. Opisano również przypadek ACNES, który miał być wywołany przez doustne środki antykoncepcyjne. Chociaż nasz pacjent miał w wywiadzie laparotomię kilka lat wcześniej, opóźnienie tylko 3 dni pomiędzy EGD a wystąpieniem ACNES doprowadziło nas do podejrzenia endoskopii jako czynnika wyzwalającego ACNES. Wszystkie znane czynniki wyzwalające są związane ze zwiększonym ciśnieniem na ścianę jamy brzusznej, a endoskopia doskonale pasuje do tej reguły.

Wnioski

Opisujemy pierwszy przypadek ACNES występującego po endoskopii. Nie jest jasne, czy endoskopia wywołała ACNES w tym przypadku, ale lekarze powinni być ostrzeżeni o takiej możliwości. Do rozpoznania ACNES wymagany jest wysoki indeks podejrzliwości. Szybka diagnoza może zmniejszyć liczbę niepotrzebnych badań i pozwolić na wczesne leczenie tej często pomijanej i wyniszczającej choroby.

Oświadczenie etyczne

Pacjentka wyraziła pisemną świadomą zgodę na publikację jej przypadku (w tym publikację zdjęć). Tożsamość pacjentki była chroniona.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Źródła finansowania

Brak.

Wkład autorów

T. Okamoto napisał manuskrypt, zdiagnozował pacjenta i wykonał zabiegi endoskopowe. K. Fukuda zredagował manuskrypt. Obaj autorzy ostatecznie zatwierdzili manuskrypt.