(UroToday.com) Wytyczne dotyczące mikrohematurii zostały sformułowane przez multidyscyplinarny panel z przedstawicielami American Urological Association (AUA), Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), jak również Bladder Cancer Advocacy Network (BCAN) – rzecznika pacjentów.
Wytyczne oparto na datach wyszukiwania przeglądów systematycznych od stycznia 2010 r. do grudnia 2019 r. Baza dowodów obejmuje pięć przeglądów systematycznych i 91 badań z literatury podstawowej.
Hematuria jest jednym z najczęstszych rozpoznań urologicznych, dotyczy ponad 25% ocen urologicznych. Częstość występowania mikroskopowego krwiomoczu w badaniach przesiewowych zdrowych ochotników wynosi około 6,5%, z zakresem od 2,4 do 31,1%, w zależności od konkretnej ocenianej populacji.
Możliwe urologiczne przyczyny hematurii obejmują:
- nowotwór złośliwy w około 3% przypadków
- infekcję
- zapalenie
- chorobę kamicową
- zaburzony przerost gruczołu krokowego
- wrodzone lub nabyte nieprawidłowości anatomiczne
W aktualnych wytycznych i konsensusach istnieją znaczne różnice dotyczące oceny mikroskopowego krwiomoczu, czy powinna ona obejmować cystoskopię i obrazowanie górnych dróg moczowych.
Wiadomo, że poza sprzecznymi wytycznymi dotyczącymi oceny mikroskopowego krwiomoczu, istnieje ogólnie niska wydajność oceny z rozpoznaniem złośliwości tylko w 3% przypadków, z mniej niż 1% rozpoznaniem u pacjentów bez jakichkolwiek czynników ryzyka i ponad 10% rozpoznaniem u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Dodatkowo, ocena ma również potencjalne szkody, które obejmują ryzyko dla pacjenta i koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Celem wytycznych AUA 2020 dotyczących mikroskopowego krwiomoczu jest zapewnienie zróżnicowanego pod względem ryzyka podejścia do oceny krwiomoczu, opartego na ryzyku wystąpienia u pacjenta raka układu moczowego i zgodnego z wartościami, jakie pacjent przyjmuje.
Mikrohematurię definiuje się jako trzy lub więcej czerwonych krwinek w polu wysokiej mocy w ocenie mikroskopowej pojedynczej, prawidłowo zebranej próbki moczu (poziom dowodów: stopień C). Klinicyści nie powinni definiować mikrohematurii wyłącznie na podstawie dodatniego wyniku badania bagnetowego. Dodatni wynik badania krwi na bagnecie powinien skłonić do formalnej oceny mikroskopowej moczu. U pacjentów, u których zdiagnozowano ginekologiczne lub nienowotworowe moczowo-płciowe źródła mikrohematurii, klinicyści powinni powtórzyć badanie moczu po ustąpieniu ginekologicznej lub nienowotworowej moczowo-płciowej przyczyny. Jeśli mikrohematuria utrzymuje się lub nie można ustalić jej przyczyny, lekarze powinni przeprowadzić ocenę urologiczną opartą na analizie ryzyka.
Jeśli krwinkomocz przypisuje się zakażenie dróg moczowych, lekarze powinni wykonać badanie moczu z oceną mikroskopową po wyleczeniu zakażenia, aby upewnić się, że krwinkomocz ustąpił (poziom dowodów: C).
Po wstępnej ocenie klinicyści powinni zakwalifikować pacjentów z mikrohematurią do grupy niskiego, średniego lub wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory układu moczowo-płciowego na podstawie poniższych tabel (Tabela 1).
Tabela 1
Specyficznie, u pacjentów z niskim ryzykiem złośliwości klinicysta powinien zaangażować się we wspólny proces decyzyjny z pacjentem, próbując podjąć decyzję między powtórzeniem badania moczu w ciągu 6 miesięcy a wykonaniem cystoskopii i USG nerek. Jeśli ci pacjenci z grupy niskiego ryzyka początkowo nie zdecydują się na cystoskopię lub obrazowanie górnych dróg moczowych, a w powtórnym badaniu moczu stwierdzą mikrokrwawienie, powinni zostać przeklasyfikowani do grupy pośredniego lub wysokiego ryzyka. U tych pacjentów należy wykonać obrazowanie górnych dróg moczowych i cystoskopię zgodnie z zaleceniami dla tych dodatkowych warstw ryzyka.
W przypadku pacjentów z grupy pośredniego ryzyka klinicyści powinni wykonać cystoskopię i USG nerek.
Wreszcie, u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy wykonać cystoskopię i obrazowanie górnych dróg moczowych. W szczególności u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, jeśli nie ma przeciwwskazań do jej wykonania, lekarze powinni wykonać wielofazową urografię TK. Jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania urografii TK, klinicyści mogą zastosować MRU. Jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania zarówno tomografii komputerowej, jak i rezonansu magnetycznego, należy wykonać paleografię wsteczną w połączeniu z obrazowaniem osiowym bez kontrastu lub ultrasonografią nerek.
W początkowej ocenie pacjentów z mikrohematurią nie należy stosować żadnych markerów moczu, w tym cytologii moczu. Cytologię moczu można wykonać u pacjentów z utrzymującym się mikrohematurią po negatywnym wyniku badania, u których występują również objawy podrażnienia przy oddawaniu moczu lub czynniki ryzyka carcinoma-in-situ.
W przypadku pacjentów z negatywnym wynikiem badania klinicyści mogą powtórzyć badanie moczu w ciągu 12 miesięcy. U pacjentów, u których wcześniejsze badanie było ujemne, a następnie uzyskano ujemny wynik badania moczu, klinicyści mogą zaprzestać dalszej oceny w kierunku mikrohematurii.
Jeśli u pacjentów, u których wcześniejsze badanie krwiomoczu było ujemne, w czasie powtórnego badania moczu utrzymuje się lub nawraca mikrohematuria, klinicyści powinni wspólnie podjąć decyzję o potrzebie dodatkowej oceny. U pacjentów z ujemnym wynikiem badania krwiomoczu, u których wystąpił krwinkomocz brutto, znaczne nasilenie mikrokrwinkomoczu lub nowe objawy urologiczne, klinicyści powinni rozpocząć dalszą ocenę.
Panel zwrócił uwagę na kilka istotnych obszarów, w których istnieją znaczne luki w wiedzy. Dają one możliwość dalszych badań w celu poprawy opieki. Należą do nich:
- zautomatyzowane oprzyrządowanie
- walidacja grup ryzyka
- obrazowanie przy niższym promieniowaniu
- wzmocniona cystoskopia
- biomarkery moczowe
- postępowanie uzupełniające
Algorytm wytycznych AUA dotyczących mikrohematurii przedstawiono na rycinie 1.
Rycina 1- Wytyczne algorytmu mikroskopowego krwiomoczu AUA:
Przedstawili:
Daniel Barocas MD, MPH, FACS, Associate Professor and Vice-Chair, Department of Urology, Vanderbilt University
Stephen A. Boorjian, Carl Rosen Professor of Urology, Vice-Chair of Research for the Department of Urology, and the Director of the Urologic Oncology Fellowship at Mayo Clinic, Rochester, MN
Written By: Hanan Goldberg, MD, MSc., Urology Department, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA @GoldbergHananan at the 2020 American Urological Association (AUA) Annual Meeting, Virtual Experience #AUA20, June 27- 28, 2020
Related Content:
Leading Organizations Release Joint Clinical Guideline for Diagnosis and Evaluation of Microhematuria.