Australijska lista zdarzeń sentinelowych wersja 2
Celem zgłaszania zdarzeń sentinelowych jest zapewnienie odpowiedzialności publicznej i przejrzystości oraz napędzanie krajowej poprawy bezpieczeństwa pacjentów.
Zdarzenia sentinelowe to podgrupa zdarzeń niepożądanych związanych z bezpieczeństwem pacjentów, którym można całkowicie zapobiec i które skutkują poważną szkodą lub śmiercią pacjenta. Są to najpoważniejsze incydenty zgłaszane za pośrednictwem systemu zgłaszania incydentów w poszczególnych jurysdykcjach. Celem nie jest pomiar epizodów, które nie kończą się śmiercią lub trwałą chorobą.
Krajowe zdarzenia sentinel (v2.0) są wymienione poniżej:
| 1 | Zabieg chirurgiczny lub inna procedura inwazyjna przeprowadzona w niewłaściwym miejscu, skutkująca poważną szkodą lub śmiercią | |
| 2 | Zabieg chirurgiczny lub inna procedura inwazyjna przeprowadzona u niewłaściwego pacjenta, skutkująca poważną szkodą lub zgon | |
| 3 | Niezamierzone zatrzymanie ciała obcego u pacjenta po zabiegu chirurgicznym lub innej procedurze inwazyjnej skutkujące poważnym uszkodzeniem ciała lub zgonem | |
| Niezamierzone zatrzymanie ciała obcego u pacjenta po zabiegu chirurgicznym lub innej procedurze inwazyjnej skutkujące poważnym uszkodzeniem ciała lub zgonem | ||
| Reakcja hemolityczna po przetoczeniu krwi wynikająca z niezgodności ABO, powodująca poważne uszkodzenie ciała lub zgon | ||
| Podejrzenie samobójstwa pacjenta na ostrym oddziale psychiatrycznym lub ostrym oddziale psychiatrycznym | ||
| Błąd w stosowaniu leków skutkujący poważną szkodą lub śmiercią | ||
| Zastosowanie fizycznego lub mechanicznego środka obezwładniającego skutkujące poważną szkodą lub śmiercią | ||
| Uwolnienie lub wydanie niemowlęcia lub dziecka osobie nieupoważnionej | ||
| Zastosowanie nieprawidłowo umieszczonego zgłębnika oro- lub zgłębnika nosowo-żołądkowego, co spowodowało poważne uszkodzenie ciała lub zgon |
Specyfikacje
Specyfikacje dla dziesięciu krajowych zdarzeń sentinelowych zostały opracowane w celu zapewnienia jasności co do tego, co stanowi zdarzenie sentinelowe. Ma to pomóc w zapewnieniu spójności w sprawozdawczości.
Komisja posiada grupę ekspertów, która nadzoruje lokalne lub jurysdykcyjne zapytania dotyczące klasyfikacji zdarzeń wskaźnikowych. Grupa składa się z ekspertów klinicznych, politycznych i operacyjnych.
Rozwój
Opracowanie wersji 2 australijskiej listy zdarzeń sentinelowych obejmowało skanowanie środowiska i przegląd literatury, ukierunkowane konsultacje kliniczne i szerokie konsultacje społeczne.
Historia
Pierwsza wersja listy została zatwierdzona przez australijskich ministrów zdrowia w 2002 r.
W kwietniu 2004 r. australijscy ministrowie zdrowia ustalili, że szpitale publiczne powinny zgłaszać zdarzenia sentinel na poziomie krajowym. Od 2007 r. zdarzenia sentinel zostały zgłoszone przez stany i terytoria w rocznym raporcie Komisji ds. Produktywności na temat usług rządowych.
W 2017 r., Komisja podjęła się przeglądu australijskiej listy zdarzeń sentinel w imieniu stanów, terytoriów i Wspólnoty, a, zaktualizowana australijska lista zdarzeń sentinel została zatwierdzona przez australijskich ministrów zdrowia w grudniu 2018 r.
.