Abstract
Złamania awulsyjne guzowatości kości piszczelowej są powszechnie spotykane u dorastających mężczyzn podczas uprawiania sportu, który obejmuje skakanie i tackling. Awulsje guzowatości kości piszczelowej w połączeniu z bocznym złamaniem plateau kości piszczelowej u młodocianych są rzadkimi urazami. Opisano nietypowy przypadek złamania awulsyjnego lewej kości piszczelowej typu IIIB Ogdena z zajęciem stawu piszczelowego bocznego (typ IV Saltera Harrisa) u 14-letniego chłopca. Do urazu doszło po zeskoczeniu z trzech schodów, gdzie chłopiec wylądował głównie na lewej kończynie dolnej. W odróżnieniu od innych opisywanych przypadków, ponieważ byli to sportowcy, a urazu doznali podczas uprawiania sportu, w naszym przypadku mamy do czynienia z osobą otyłą, która zeskoczyła z kilku schodów. Wyniki po leczeniu operacyjnym są doskonałe, ponieważ złamanie zrosło się, a powierzchnia stawowa została odtworzona bez konieczności artrotomii z uzyskaniem pełnego zakresu ruchu. Z tego powodu przedstawienie tego przypadku w literaturze będzie pomocne, ponieważ jest on rzadki i został skutecznie wyleczony w sposób odmienny od wcześniej opisywanych przypadków.
1. Wprowadzenie
Złamanie awulsyjne guzowatości kości piszczelowej jest rzadkim urazem, którego częstość występowania waha się od 0,4% do 2,7% (cyt. w Bolesta MJ, 1986; Mosier SM, 2004). Średni wiek wystąpienia tego typu urazów wynosił 15,0 ± 1,1 lat, a w około 10% przypadków początkowo występował zespół przedziałów lub uszkodzenie naczyń krwionośnych. Stanowi to mniej niż 1% wszystkich urazów nasady kości piszczelowej. Avulsion of the tibial tubercle can occur when the traction force on the patellar ligament exceeds the combined strength of the physes underlying the tubercle, the surrounding perichondrium, and the adjacent periosteum . Istnieją dwa mechanizmy urazu: gwałtowny skurcz mięśnia czworogłowego względem nieruchomej kości piszczelowej, który może wystąpić podczas silnego skakania lub ostre bierne zgięcie kolana względem skurczonego mięśnia czworogłowego. Urazy towarzyszące mogą obejmować okoliczne więzadła, łąkotki i rzadko plateau kości piszczelowej.
2. Opis przypadku
Dobry medycznie 14-letni mężczyzna, który był otyły, doznał urazu lewego kolana po skoku z 3 schodów. Pacjent wspomniał, że przeważnie lądował na lewej kończynie dolnej z lewym kolanem w pełnym wyproście i w rotacji zewnętrznej. Bezpośrednio po upadku pacjent zaczął uskarżać się na ból lewego kolana ograniczający zakres ruchu i zdolność do dźwigania ciężarów. Bezpośrednio po urazie został przywieziony przez rodziców na Oddział Ratunkowy (ER) w King Saud Medical City (KSMC). W badaniu fizykalnym lewe kolano było głęboko opuchnięte i posiniaczone. Występowała tkliwość w okolicy guzowatości piszczelowej i linii bocznej stawu. Nie był w stanie aktywnie poruszać stawem kolanowym. Bierny zakres ruchu był bolesny. Nie stwierdzono objawów wskazujących na zespół przedziałów, uraz neurologiczny lub naczyniowy. W badaniu radiologicznym stwierdzono złamanie awulsyjne typu IIIB apofizy guzowatości piszczeli typu Watson-Jones (ryc. 1). Badanie tomografii komputerowej wykazało uskok powierzchni stawowej większy niż 2 mm, sięgający do tylno-bocznej nasady bliższej nasady kości piszczelowej (plateau boczne kości piszczelowej) (Rycina 2).
Pacjent został przyjęty i był przygotowany do postępowania operacyjnego. Zaplanowano i wykonano zabieg na stole radiolokacyjnym w znieczuleniu ogólnym. W celu uniknięcia nadmiernego krwawienia podczas zabiegu zastosowano opaskę uciskową. Opaskę uciskową napełniano po ściągnięciu mięśnia czworogłowego, aby uniknąć zablokowania redukcji przez mechanizm rozciągający. Noga została przygotowana i obłożona zgodnie ze standardowym protokołem ortopedycznym. Zastosowano podejście przednio-boczne kolana z nacięciem rozpoczynającym się od bocznej górnej granicy rzepki do 10 cm w dół. Otwarto powięź głęboką przednią w stosunku do przyczepu biodrowo-piszczelowego. Zidentyfikowano linię złamania, wykonano redukcję stopnia stawowego przy pomocy klamry redukcyjnej i oceniono przy pomocy przenośnego wzmacniacza obrazu w zgięciu i wyproście kolana bez artrotomii. Unikaliśmy artrotomii stawu, aby nie narażać go na zakażenie i ewentualne blizny. Stabilizacja redukcji została utrzymana za pomocą drutu k. Ostateczne unieruchomienie uzyskano trzema 3,5 mm częściowo gwintowanymi śrubami trzonowymi umieszczonymi pod kontrolą fluoroskopową w złamaniu guzowatości kości piszczelowej. Płyta piszczelowa proksymalna została wsunięta bocznie i użyta do podparcia bocznej kolumny kości piszczelowej. Przy pomocy ramienia C ostrożnie umieszczono śruby, aby nie przekroczyć kości piszczelowej (Ryc. 3). Po umocowaniu uzyskano dobrą hemostazę, założono dren i oceniono zakres ruchu, który był pełny. Zamknięcie wykonano warstwa po warstwie, a następnie założono opatrunek. Plan pooperacyjny przewidywał unieruchomienie kolana w gipsie cylindrycznym przez 3 tygodnie, bez obciążania lewej kończyny dolnej, z użyciem kul do poruszania się.
Pooperacyjna tomografia komputerowa kolana została zlecona w celu upewnienia się, że złamanie zostało anatomicznie zredukowane. Pacjent otrzymał analgezję i antybiotyki, a dren usunięto 24 godziny pooperacyjnie. Pacjentka była widziana w poradni ortopedycznej po 3 tygodniach, nie stwierdzono cech zakażenia miejsca operowanego, a klipsy zostały usunięte. Zalecono kontrolowany zakres ruchu przy użyciu ortezy stawu kolanowego przez cały dzień przez 4 tygodnie. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 4) wykazało, że złamanie jest wyrównane, bez utraty redukcji i przemieszczenia. Po 7 tygodniach od zabiegu zalecono fizjoterapię skupiającą się na zakresie ruchu i wzmacnianiu. Pacjent był widziany 6 tygodni później, miał pełny zakres ruchu bez zniekształceń, nie było żadnych dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta jak blokada czy ból.
3. Dyskusja
Cebulka piszczelowa rozwija się z wtórnego ośrodka kostnienia w bliższym odcinku kości piszczelowej pomiędzy 7 a 9 rokiem życia . W trakcie kostnienia kalumniowate komórki chrzęstne o słabej wytrzymałości na rozciąganie przejściowo zastępują fibrokartylinę, co predysponuje guzowatość piszczeli do urazu trakcyjnego tuż przed lub w trakcie późniejszych etapów fizjologicznej epifizjodezy. Mechanizmem urazu jest zazwyczaj siła pośrednia spowodowana nagłym skurczem mięśnia czworogłowego. Podczas nagłych sił przyspieszenia i hamowania mechanizm mięśnia czworogłowego z dużą siłą kurczy się przeciwko wstawce ścięgna rzepki. Gdy siła ta jest większa niż wytrzymałość fizysyzmu kości piszczelowej, dochodzi do złamania, co prowadzi do awulsji kości piszczelowej. Ważnym czynnikiem predysponującym jest istniejąca wcześniej choroba Osgooda-Schlattera, która została wykluczona i nie była widoczna w naszym przypadku. Złamania awulsyjne kości piszczelowej są powszechnie obserwowane u mężczyzn uprawiających sport, głównie koszykarzy (Ozer H, 2002). Najczęściej zgłaszanym mechanizmem urazu były skoki, a następnie upadki bezpośrednio na kolano i urazy skrętne. Nasz pacjent nie był wysportowany, doznał urazu podczas przeskakiwania przez trzy schody lądując na lewej kończynie dolnej z kolanem wyprostowanym i obróconym zewnętrznie w stosunku do kości udowej, co łączy w sobie nagły skurcz mięśnia czworogłowego i mechanizm skrętu. Koszykówka zazwyczaj wiąże się z częstym skakaniem, co prowadzi do powtarzających się skurczów i może być czynnikiem prowadzącym do złamania awulsyjnego trzonu kości piszczelowej. Uważamy, że waga pacjenta była bardzo ważnym czynnikiem, ponieważ ważył on 105 kg (BMI: około 40 kg/m2). Javed i wsp. opisali złamanie awulsyjne III typu Watson-Jones apophysis bulw kości piszczelowej oraz złamanie II typu Aitken plateau bocznego kości piszczelowej, które jest podobne do naszego przypadku. Złamania te zostały ostatecznie zespolone pięcioma 4,5 mm częściowo gwintowanymi śrubami do kości piszczelowej, co dało zadowalający wynik. W naszym przypadku zastosowano inne leczenie operacyjne, ponieważ redukcja została osiągnięta za pomocą trzech 3,5 mm częściowo gwintowanych śrub korundowych do złamania guzowatości kości piszczelowej, a płytka bliższej nasady kości piszczelowej została użyta do podparcia bocznej kolumny kości piszczelowej. Pełny zakres ruchu uzyskano 12 tygodni po operacji bez objawów, jak opisano wcześniej. Nasze postępowanie chirurgiczne jest podobne do tego, które opisali Chakraverty i wsp. w serii przypadków dojrzałych szkieletowo pacjentów ze złamaniami trzonu kości piszczelowej w połączeniu ze złamaniami plateau kości piszczelowej. Przed zespoleniem złamania plateau kości piszczelowej użyliśmy 3 śrubcellous, aby zespolić anatomicznie bulwiastość kości piszczelowej, ponieważ płytka wzrostowa była otwarta. Howarth i wsp. do redukcji złamań guzowatości kości piszczelowej z zajęciem wewnątrzstawowym zastosowali małą artrotomię przynasadową, zarówno w celu kontroli towarzyszących uszkodzeń łąkotek lub osteochondriów, jak i późniejszego potwierdzenia anatomicznej redukcji stawu przy pomocy artroskopu. Unikaliśmy otwarcia torebki stawowej, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo infekcji, artrofibrozy i złożonego regionalnego zespołu bólowego. Nasz przypadek został wypisany z kliniki bez powikłań i bez dolegliwości po 13 tygodniach.
4. Wnioski
Złamanie awulsyjne guzowatości kości piszczelowej w połączeniu z bocznym plateau kości piszczelowej jest rzadko spotykanym złamaniem, a w literaturze opisano kilka przypadków z podobnym podejściem do leczenia, ale nie dokładnie takim samym. Mechanizm urazu jest istotnym czynnikiem w identyfikacji zaangażowanych struktur. W przeciwieństwie do wcześniej opisywanych przypadków, pacjent nie był wysportowany i był otyły. Otwarta redukcja w takim przypadku może być wykonana bez konieczności artrotomii.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.