Przypadek kliniczny
18-miesięczna dziewczynka bez obciążającego wywiadu, która dzień po podaniu czwartej dawki szczepionki DTPa-HiB-IPV zgłosiła się z kilkoma bezświądowymi grudkowo-pęcherzykowymi wykwitami na prawym udzie wokół miejsca wstrzyknięcia, które były brązowego koloru i miały średnicę 2-4 mm. Następnego dnia na przedniej powierzchni kończyny dolnej i grzbiecie stopy pojawiły się zmiany o tej samej morfologii (ryc. 1). U pacjentki utrzymywała się gorączka i nie występowały inne objawy. Pozostałe wyniki badania przedmiotowego były prawidłowe. Rozpoznano u niej grudkowe zapalenie skóry. W badaniach dodatkowych uzyskano następujące wyniki: 12 700 leukocytów/μl (55% limfocytów). OB: 15 mm, GOT: 47 U/l, pozostałe badania krwi w normie. Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C i Epsteina-Barr były ujemne. Zmiany stopniowo ustępowały po ośmiu tygodniach trwania, bez leczenia.
Rycina 1. Pacjentka w drugim dniu od wystąpienia rumienia.
Pytanie
Jakie jest Pani rozpoznanie
Zespół Gianottiego-Crostiego lub poszczepienne niemowlęce grudkowo-krostkowe zapalenie skóry
Tradycyjnie zespół Gianottiego-Crostiego był związany z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Jednakże późniejsze badania wykazały, że inne wirusy (Epstein-Barr, cytomegalowirus, coxsackie, echowirus, parainfluenza i herpeswirus 6) mogą wywoływać te same objawy. Z tego powodu termin „zespół Gianotti-Crosti” został użyty do opisania wszystkich dermatoz z wykwitami skórnymi, charakteryzujących się klinicznie grudkowo-krostkowymi, papuloliquenoidalnymi lub grudkowo-obrzękowymi, różowymi lub brązowawymi, wywołanymi przez wirusy zmianami grudkowo-krostkowymi, które zwykle mają łagodny, samoograniczający się przebieg, trwający kilka tygodni1.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim: acrodermatitis enteropathica, erythema infectiosum, erythema multiforme, chorobę dłoni i stóp, plamicę Schönleina-Henocha, chorobę Kawasaki, liszaj płaski, zespół ropnych grudek w rękawiczkach i skarpetkach, pokrzywkę grudkową, świerzbiączkę, chorobę Letterera-Siwe oraz skórne reakcje na leki.
W przedstawionym przypadku klinicznym jedynym wywiadem było uodpornienie szczepionką DTPa-Hib-IPV. W piśmiennictwie opisano kilka przypadków łączących zespół Gianottiego-Crostiego z przebytymi szczepieniami (tab. 1).
Niektórzy autorzy uważają, że do rozwoju choroby wymagana jest stymulacja układu odpornościowego (szczepienia) oraz współistnienie lub zakłócenie infekcji wirusowej4,6,11. Wydaje się prawdopodobne, że patogeneza choroby jest wyzwalana albo przez antygenemię wirusową, albo przez krążenie immunokompleksów we krwi11.
W przedstawionym przypadku interesujące jest, że wysypka rozpoczęła się w okolicy wstrzyknięcia szczepionki, na co nawet matka sugerowała możliwość związku przyczynowego.
W przypadku szczepionek wszystkie zdarzenia, które wystąpiły po ich podaniu, nazywane są „zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniu”, bez implikowania związku przyczynowego, a jedynie czasowości1.
Przypadek ten został zgłoszony do hiszpańskiego systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii (Regionalne Centrum Castilla y León). W tamtejszej ocenie związek między szczepionką a zdarzeniem niepożądanym został oceniony jako „prawdopodobny” (kategorie prawdopodobieństwa to: mało prawdopodobne, warunkowe, możliwe, prawdopodobne i pewne). Od czasu pojawienia się hiszpańskiego systemu nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii zgłoszono tylko dwa przypadki, oba u dzieci, jeden po DTP, a drugi po MMR.
Nie znaleziono żadnego odniesienia bibliograficznego do opublikowanych w Hiszpanii przypadków związku między szczepionką a chorobą Gianotti-Crosti. Istnieje jednak kilka publikacji międzynarodowych opisujących przypadki pojawienia się tego zespołu po podaniu różnych typów szczepionek u dzieci, w tym nowych szczepionek skojarzonych (tab. 1). Opisywane odstępy czasu pomiędzy szczepieniem a wystąpieniem wysypki wahają się od jednego dnia do dwóch tygodni. Artykuły te podkreślają potrzebę rozważenia szczepionek jako czynników etiopatogenetycznych, chociaż należy zachować ostrożność, ponieważ w wieku, w którym zespół Gianottiego-Crosttiego występuje najczęściej, czyli poniżej 4 roku życia, wiele dzieci będzie miało w wywiadzie niedawne szczepienia.
Zgłaszanie i publikowanie nowych przypadków może pomóc w lepszym zrozumieniu etiopatogenezy zespołu Gianottiego-Crostiego.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować dr M. Sainz Gil, technikowi z Regionalnego Centrum Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii w Castilla y León.
Chcielibyśmy podziękować dr M. Sainz Gil, technikowi z Regionalnego Centrum Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii w Castilla y León.