Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; and Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Obecnie stosowane w stomatologii od ponad 20 lat, jak lasery wpływają na leczenie chorób przyzębia w dzisiejszych czasach?
Dr Romanos
Terapia periodontologiczna wspomagana laserem jest stosowana od wielu lat z kontrowersyjnymi wynikami wśród klinicystów i naukowców. Wiedza na temat długości fal lasera i ich właściwości, jak również interakcji laser-tkanka jest niezbędna do wyboru odpowiedniego systemu laserowego do leczenia pacjenta. Szklane światłowody lasera i puste prowadnice lub ramiona przegubowe dostarczają energię lasera do tkanek przyzębia (i okołoimplantowych) i, w zależności od celów klinicysty, możliwe jest wykonanie ablacji tkanki (kiretażu laserowego), waporyzacji (deepitelizacji), redukcji bakterii (szczególnie patogennych dla okresu okołowierzchołkowego w przypadku niektórych systemów laserowych) oraz – co nie mniej ważne – wystarczającego usunięcia kamienia nazębnego. Ma to rewolucyjne znaczenie w praktyce klinicznej w przypadku zastosowań do tkanek miękkich związanych z koagulacją krwi, zapewniając uszczelnienie naczyń krwionośnych i włókien nerwowych w obszarze wycięcia oraz prowadząc do zmniejszenia bólu pooperacyjnego i powikłań. Te korzystne efekty poprawiają komfort pacjenta i stanowią dla klinicystów alternatywę dla konwencjonalnego skalpela.
Gdy promieniowanie laserowe jest dostarczane z zachowaniem ostrożności, potencjał regeneracyjny laserów jest wysoki i niewątpliwie nowa aktywność fibroblastyczna w tkance łącznej promuje nowe przyłączanie tkanki łącznej.1 Można to stwierdzić klinicznie, gdy migracja nabłonka w obrębie bruzdy zostaje usunięta, umożliwiając jednocześnie migrację komórek tkanki łącznej i przyłączenie w płaszczyźnie korony nowo utworzonego nabłonka łącznotkankowego długiego. Liczne doniesienia na temat zwierząt i doniesienia kliniczne przedstawiają tę koncepcję jako leczenie z wyboru, szczególnie przy użyciu lasera na dwutlenku węgla (CO2), ale także innych systemów wspomaganych włóknem szklanym.
Zacząłem używać różnych systemów laserowych 23 lata temu i ostatnio zauważyłem, że klinicyści próbują stosować technologię laserową bez odpowiedniego przeszkolenia – weekendowy kurs CE nie wystarcza. Wydaje się, że nacisk kładziony jest na promowanie laserów i wykorzystywanie ich przez prywatne praktyki jako narzędzia marketingowego. Proponuję, aby użytkownicy laserów skupili się na lepszym poznaniu fizyki, która się za nimi kryje i szkolili się w celu osiągnięcia poziomu kompetencji w zakresie ablacji tkanek miękkich, koagulacji oraz interakcji laser-tkanka twarda. Tylko taka edukacja przyniesie klinicystom owocne wyniki w terapii periodontologicznej.
Interesujące i korzystne zastosowanie laserów ma miejsce w kości i w tkankach okołoimplantowych. Terapia okołoimplantowa wspomagana laserem pozwala na uzyskanie pozytywnych efektów w leczeniu peri-implantitis oraz odkażaniu tkanek okołoimplantowych i powierzchni implantów, poprawiając gojenie kości i ustanawiając reosseointegrację. Oczywiście, nie ma obecnie dostępnych badań klinicznych, ponieważ ze względów etycznych nie jest możliwe przeprowadzenie randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych (RCT); istnieją jednak serie przypadków, które wykazują korzyści z zastosowania lasera CO2 w leczeniu peri-implantitis.2,3 Właściwości fizyczne długości fali innych laserów, takich jak neodymowy:ytrium aluminium garnet (Nd:YAG) (1,064 nm) i lasery diodowe (810 nm do 980 nm), mogą być potencjalnie niebezpieczne, ponieważ mogą one topić metale (implanty) i mogą być związane z przegrzaniem.
Dodatkowo, zastosowanie terapii fotodynamicznej (połączenie technologii laserowej i fotouczulaczy specyficznych dla długości fali lasera) jest obiecującą koncepcją w leczeniu periodontologicznym i okołoimplantowym w chirurgicznym/niechirurgicznym leczeniu periodontologicznym, zwłaszcza w leczeniu zachowawczym.
Zaawansowane szkolenie klinicystów i ostrożne protokoły leczenia są niezbędne w celu kontrolowania powikłań śród- i pooperacyjnych. Producenci laserów stomatologicznych powinni wspierać ciągłe i bardziej zaawansowane szkolenia dla klinicystów oraz badania nad laserami. Ponadto programy nauczania w szkołach stomatologicznych na poziomie przed- i podyplomowym powinny obejmować edukację i szkolenie młodych stomatologów w zakresie tej ekscytującej technologii.
Dr Yukna
Pomimo że lasery odgrywają coraz większą rolę w leczeniu zapalenia przyzębia i problemów okołoimplantowych, ogólne przyjęcie tej technologii jest nieco powolne. Do leczenia kieszonek przyzębnych promowano różne długości i typy fal lasera, jednak około 20 lat po wprowadzeniu laserów stomatologicznych tylko jedna technologia i protokół przyniosły niezmiennie pozytywne wyniki kliniczne i histologiczne. Wspomagana laserowo procedura nowego mocowania (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), wykorzystująca swobodnie pracujący pulsujący laser Nd:YAG w ustalonym, opatentowanym protokole pojedynczego zabiegu, wykazała spójne krótko- i długoterminowe wyniki kliniczne oraz jednolicie pozytywne wyniki histologiczne u ludzi, wykazując nowe mocowanie tkanki łącznej za pośrednictwem cementu.4,5 To minimalnie inwazyjne podejście chirurgiczne do chirurgii przyzębia i kieszonek okołoimplantowych skutkuje również mniejszą chorobowością pacjentów (np. zmniejszony ból, praktycznie brak obrzęku, brak krwawienia) niż tradycyjne chirurgiczne leczenie przyzębia, zgodnie z osobistym doświadczeniem autora, jak również danymi z wieloośrodkowego badania, które jest opracowywane, choć nie jest jeszcze oficjalnie dostępne.
Ale lasery na bazie diody, dwutlenku węgla (CO2) i erbu (których używam do innych procedur) są promowane i wykorzystywane w pewnym zakresie do leczenia kieszonek przyzębnych, żadna z tych długości fal nie ma wystarczających danych (a już na pewno nie histologia u ludzi), aby uzasadnić swoje twierdzenia. Są one w najlepszym przypadku uzupełnieniem niechirurgicznej terapii periodontologicznej, stosowanej jako dodatkowy krok podczas chirurgii periodontologicznej lub w celu zmniejszenia zawartości mikrobiologicznej kieszonek. Potrzeba więcej badań i danych na temat tych metod, aby uzasadnić ich twierdzenia i usprawiedliwić ich stosowanie.
Rozwijając się naprzód, ostateczne leczenie kieszonek przyzębnych i okołoimplantowych będzie w coraz większym stopniu uwzględniało użycie laserów. W chwili obecnej LANAP z użyciem lasera PerioLase MVP-7® Nd:YAG (Millennium Dental Technologies, Inc.) jest procedurą z wyboru autora i wyznacza tempo rozwoju wykorzystania lasera w terapii periodontologicznej.
Dr Serio
Czasami zastanawiam się, czy lasery miały większy wpływ na leczenie chorób przyzębia, czy na postępowanie periodontologów. Wydaje się, że od czasu pojawienia się procedury LANAP® (laser-assisted new attachment procedure), dyskusji na temat zalet i wad tego typu terapii jest tyle samo, co leczonych pacjentów. W artykule z 2007 r., stanowiącym dowód słuszności, wykazano, że regeneracja jest możliwa pod względem histologicznym przy użyciu lasera Nd:YAG wraz z pozostałymi elementami protokołu, który obejmuje staranny skaling i planowanie korzeni oraz korektę zgryzu.4 W artykule z 2012 r. w badaniu 12 zębów leczonych protokołem LANAP, obejmującym antybiotyki systemowe i profilaktykę w odstępach 1,5-miesięcznych, stwierdzono, że z 10 zębów poddanych analizie histologicznej „pięć zębów wykazało pewien stopień regeneracji przyzębia … jeden ząb miał nowe przyczepy … a cztery zęby zagoiły się poprzez długi nabłonek łącznotkankowy „5 . Sześć z 12 zębów miało resztkową głębokość sondy 5 mm lub większą. Kontrastuje to ze znaczną ilością retoryki głoszonej przez niektórych zwolenników LANAP, która zdaje się sugerować, że wszystkie inne podejścia do leczenia periodontologicznego są przestarzałe i nie stanowią „standardu opieki”
Długo oczekiwane wieloośrodkowe dane dotyczące 6-miesięcznego leczenia LANAP zostały przedstawione na ostatnim dorocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Periodontologii; dane całoroczne zostaną przedstawione na spotkaniu w 2014 r., które odbędzie się jeszcze w tym roku. W prywatnych rozmowach z periodontologami, którzy wybiórczo stosują tę procedurę, usłyszałem, że tak jak w przypadku każdej innej metody leczenia, kluczem jest wybór przypadku. Kiedy LANAP działa, procedura jest bardzo skuteczna, ale nie jest to srebrna kula. Ponadto, kilku klinicystów wspomniało, że chociaż wczesne wyniki LANAP są dobre, to nawrót kieszonek i choroby jest czymś więcej niż tylko przypadkowym odkryciem. Chociaż wiele mówi się o zaletach LANAP, niektórzy, którzy skorzystali z tej procedury, nie są całkowicie przekonani do tej inwestycji. Aby skomplikować sprawę, do gry wkraczają firmy sprzedające lasery o różnych długościach fali i chociaż same firmy są ostrożne w swoich twierdzeniach, niektórzy klinicyści wychwalają zalety leczenia innymi długościami fali przy niższych kosztach.
Na koniec, wraz z innymi kolegami, zauważyliśmy niejednokrotnie, że pacjenci leczeni niechirurgicznie za pomocą energicznego skalingu i root planingu, korekty zgryzu i antybiotyków wykazali późniejsze radiograficzne wypełnienie kostne ubytków pionowych. Prichard procedure anyone?
Disclosure
Dr. Yukna otrzymał wsparcie badawcze i honorarium od Millennium Dental Technologies i BIOLASE Technologies, Inc. oraz służy jako konsultant dla tych firm.
About the Authors
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent
Professor and Associate Dean, Clinical Affairs, Stony Brook University, Stony Brook, New York; Chairman, World Federation of Laser Dentistry (WFLD), North American Division
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Professor, Advanced Periodontal Therapies, University of Colorado School of Dental Medicine, Aurora, Colorado
Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Dean, Bluefield College School of Dental Medicine, Bluefield, Virginia; Diplomate, American Board of Periodontology
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Effects of CO2 laser treatment on fibroblast attachment to root surfaces. A scanning electron microscopy analysis. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Regenerative therapy of deep peri-implant infrabony defects after CO2 laser implant surface decontamination. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. The use of CO(2) laser in the treatment of peri-implantitis. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Histologic evaluation of an Nd:YAG laser-assisted new attachment procedure in humans. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
